综合护理模式对维持性血液透析患者生活质量与依从性的影响

邓丽容 林秀连 王新珠

三明市第二医院血液净化室，福建省永安市366000

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是维持终末期肾脏病(End-stage renal disease，ESRD)患者生命最主要的替代疗法之一，随着治疗技术的提高，其可显著延长ESRD患者的生存期。然而，由于ESRD患者治疗周期长、治疗费用高且各地医保报销比例各异，给其家庭带来严重负担[1]。MHD患者的预后往往取决于其远期并发症(如肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、心脑血管并发症、转移性钙化、透析相关低血压、水负荷增加、营养不良等)。且研究发现：MHD患者的生活质量及自我护理能力亦与其远期并发症息息相关， 而并发症的发生一方面取决于透析的依从性与透析充分性[2]，另一面亦与护理干预密切相关。综合护理模式要求责任护士对患者进行全程性、整体性、人文性、全面性的护理服务，其可显著提高护理质量[3-4]，进而提高患者护理满意度，改善患者预后。本文通过给予MHD患者综合护理模式，旨在观察综合护理对MHD患者生活质量与依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6—12月在本院血液净化室行MHD的患者92例，随机分成观察组与对照组。对照组46例，男30例，女16例，年龄23～72岁，平均年龄(48.29±10.24)岁；观察组46例，男27例，女19例，年龄32～67岁，平均年龄(47.42±8.77)岁。两组患者年龄、性别、疾病严重程度、基础肾病病因、教育程度、医保类型等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。入选标准：(1)本院血液净化室规律血液透析治疗(透析频率均为3次/周，透析模式均为普通透析)，时间>3个月且愿意参加本研究者；(2)意识清楚，有正常的认知功能。排除标准：(1)合并血液透析严重并发症(护理干预过程出现心衰、急性感染、肿瘤、心脑血管意外、恶性心律失常、消化道出血、癫痫发作等) ；(2)存在精神障碍；(3)预计生存期不满足研究需要。所有入组实验对象均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均行普通血液透析(3次/周)，并根据病情给予基础治疗(包括降压药物调整、铁剂及EPO应用、降磷药物及左旋肉毒碱使用)。对照组给予常规护理模式：包括对MHD患者进行健康宣教(主要包括水分摄入、高钾食物、低磷与低嘌呤饮食、蛋白摄入、药物应用等)、血管通路护理与维护、病情观察、并发症预防等。观察组在常规护理模式的基础上给予综合护理模式(要求责任护士对患者进行全面、全程、个体化护理)，主要包括：(1)血管通路的护理：针对自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘患者，嘱其严格按医嘱进行热敷，采用温毛巾，水温要求40～50℃对内瘘进行热敷，2次/d，每次30min以上，热敷后将多磺酸粘多糖软膏涂于动静脉内瘘血管，同时嘱其不定时单手握握力球(5～10kg)加强锻炼。(2)饮食宣教：严格限制所有患者水分摄入(包括稀饭、饮料、汤类等)，要求透析间期体重增加不超过干体重的5%；严格禁止高钾食物(特别是橘子、香蕉、柚子、杨梅、西红柿等含钾高的食物)、高磷、高嘌呤食物摄入(肉汤、动物内脏、海鲜等食物)，但仍需保证优质蛋白摄入，以防营养不良，主要采用定期上课或互联网或微信形式对患者进行宣教。(3)心理护理：定期进行心理干预，对每个患者进行个体化沟通，掌握其对疾病、治疗、自我护理与预后的掌握情况，纠正其不良生活习惯，采用成功的案例来鼓舞患者信心，同时指导患者家属提供家庭支持，使其感受来自家庭的温暖。(4)家庭或电话随访：每月给予1次家庭随访，随访内容主要包括患者院外饮食情况，血压、血糖、水分控制情况，血管通路护理情况、药物依从性，督促其按时规律用药，同时进行心理疏导，加强与患者沟通。(5)并发症护理：护理干预过程中定期向患者强调透析的急慢性并发症，如心脑血管并发症(心衰、脑卒中、心肌梗死、血管钙化、心律失常)、甲状旁腺功能亢进、贫血、不宁腿综合征、肾性骨病等，可采用生动形象的动画、图片、微视频形式，使患者真正重视疾病，提高治疗依从性，从而真正配合治疗。(6)临床指标：指导患者2～3个月复查血常规、甲状旁腺激素、铁代谢指标、生化指标；3～6个月复查心脏彩超、颈部血管彩超、血管通路彩超、腹部立位侧位片，并根据结果配合医生做好治疗方案调整。

1.3 观察指标 采用生活质量测定量表(EORTCQLQ-C30)、生活质量综合评价问卷(CQOLI-74)[5]评估两组患者护理干预前、后生活质量变化，评分越高，说明生活质量越佳。采用透析依从性量表评价两组透析前、后透析依从性的变化[6]，得分越高，表示依从性越高。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS20.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用(%)表示，组间差异性比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组EORTCQLQ-C30评分比较 干预前，两组EORTCQLQ-C30评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组EORTCQLQ-C30评分均明显升高；且观察组较对照组明显升高，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组EORTCQLQ-C30评分比较分)

2.2 两组CQOLI-74评分比较 干预后两组躯体功能、物质生活状态、社会功能、心理功能等评分均明显升高，且观察组各项评分均较对照组明显升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组CQOLI-74评分比较分)

2.3 两组透析依从性评分比较 干预后两组透析方案依从、用药依从、饮食依从、液体摄入依从等评分均明显升高，且观察组各项评分均较对照组明显升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

3 讨论

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)发病率逐年增高，随着病程的进展，最终可发展为ESRD，需要肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾脏移植)。MHD是ESRD患者延续生命的主要替代治疗方式之一，其可延长ESRD患者生存时间。ESRD的治疗过程周期长，且治疗过程常常因并发症、不良反应的出现造成情绪波动，进而影响生活质量与依从性[7]。而透析依从性降低，将导致远期并发症，如皮肤瘙痒、转移性钙化、透析相关性低血压、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进的发生率显著升高，进而形成恶性循环。因此，加强MHD患者的宣教与护理，实施正确的护理模式对于提高患者生活质量与透析依从性具有至关重要的作用。

表3 两组透析依从性评分比较分)

综合护理模式的核心观念为全面性、全程性、整体性与人文性，其要求责任护士对患者进行全方位护理监测。研究发现：对MHD患者实施综合护理，可显著降低动静脉内瘘并发症，提高其护理满意度[8]。邹娟萍[9]研究发现：对糖尿病肾病血透患者实施综合护理模式，可改善其焦虑、抑郁状态，提高生活质量。本课题组通过对MHD患者实施综合护理管理，研究发现：与干预前比较，干预后两组患者EORTCQLQ-C30评分、CQOLI-74评分及透析依从性评分均明显改善，同时干预后观察组在EORTCQLQ-C30评分、CQOLI-74评分及透析依从性评等方面均较对照组显著改善，差异有统计学意义(均P<0.05)。

综上所述，对MHD患者实施综合护理，可显著提高其生活质量，改善其透析依从性，进而降低透析并发症的发生，改善其预后，值得临床推广应用。