上颌窦外提升术在上颌后牙区种植修复中的应用*

赵国强 王 涛

1 江苏省溧阳市中医院口腔科 213300；2 南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室 南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科

在上颌后牙区牙列缺失的修复中，种植修复的运用越来越广泛。但由于解剖结构的关系，上颌后牙区上方就紧邻上颌窦，上颌后牙的牙根都紧邻甚至伸入上颌窦。多数患者由于重度的牙周炎，牙槽骨重度萎缩导致患牙松动拔除而缺牙。也有患者长期缺牙，导致牙槽嵴缺乏生理性刺激而持续萎缩。这都会导致上颌后牙区牙槽嵴顶距离上颌窦底的垂直高度不足，再加上上颌骨本身骨质较为疏松，使常规种植方法难以获得足够初期稳定性，植入种植体也容易穿透上颌窦底黏膜，引起感染等并发症，最终导致种植手术失败。上颌窦外提升术通过手术暴露上颌窦前外侧壁，直视下分离并上推上颌窦黏膜，植入骨替代材料增加上颌后牙区牙槽骨的垂直高度，扩大了口腔种植术的适应证。本文选取2013年2月—2015年6月共10例患者采用上颌窦外提升术植入14枚Nobel Replace种植体并完成种植修复，取得了理想效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2013年2月—2015年6月共10例行上颌窦外提升术的病例，其中男7例，女3例，平均年龄41.2岁，共植入14枚 Nobel Replace种植体。

1.2 纳入标准 上颌后牙区牙列缺失，无上颌窦炎症、囊肿等病变，无全身系统性疾病史。术前常规行CBCT检查，明确缺牙区骨质情况，测量牙槽嵴顶至上颌窦底垂直骨高度在1～5mm之间(图1)，牙槽嵴宽度>5mm，缺牙间隙大于>7mm。

1.3 材料及器械 Noble Replace种植系统(Biocare 螺旋锥状种植体，瑞典)，Bio-Oss人工骨粉、 Bio-Gide可吸收胶原膜(盖氏制药有限公司，瑞士)，种植机(Nouvag，瑞士)， 上颌窦外提升工具(Dentium Advanced Sinus Kit，韩国)。

1.4 手术方法 常规行术区消毒、铺巾、麻醉后，在牙槽嵴顶作黏骨膜切口加近远中斜形切口，梯形翻开黏骨膜瓣，暴露上颌窦外侧壁。用Dentium上颌窦外提升专用磨头小心磨除上颌窦外侧壁骨质，直至显露出淡蓝色的窦黏膜为止，开窗口为卵圆形或方形，大小约1.0cm×0.8cm，前后界以能充分暴露开窗术区及放置种植体为宜，向各个方向均匀分离并上抬窦底黏膜(图2)。对可用骨高度>3mm，骨质较致密者，同期植入种植体。采用差级备孔，以小一号的备孔，挤压植入大一号的种植体，以获得初期稳定性，空隙处植入Bio-Oss骨粉。对于骨高度<3mm或虽然骨高度>3mm，但骨质较疏松者，由于无法获得足够的初期稳定性，故采用延期种植。窦底间隙植入Bio-Oss骨粉(图3)，在骨窗处覆盖Bio-Gide胶原膜(图4)，复位黏骨膜瓣，严密缝合切口。术后6个月，同期种植者可行种植修复；延期种植者则在上颌窦外提升术后6个月植入种植体，在术后3个月行种植修复。

2 结果

本组10例上颌窦外提升术后牙槽嵴垂直高度平均增加至12mm，均顺利同期或延期完成种植和后期的修复。其中同期植入5枚种植体，延期植入9枚种植体，共植入14枚Nobel Replace种植体。有2例术中发生上颌窦黏膜穿孔，孔径大小 3～5mm，仔细分离和松弛周围黏膜，缩小孔径，在穿孔处覆盖生物膜后顺利完成植骨手术，术后复查未出现上颌窦感染。所有病例术后植骨区创口愈合良好，术后半年影像学检查显示牙槽骨与人工骨融合良好(图5)。同期或延期植入的种植体与周围骨结合良好(图6)。种植修复完成后，临床随访3～5年，14枚种植体稳定及固位均良好，未出现松动脱落，均在正常行使咀嚼功能。影像学检查显示种植体周围无阴影，种植体骨水平保持良好，颈部未见明显骨吸收。

图1术前CBCT影像，上颌后牙区牙槽嵴高度仅1～2mm图2上颌窦外侧骨壁开窗后分离和上推窦底黏膜图3窦底间隙填入Bio-Oss人工骨粉

图4 开窗口覆盖Bio-Gide可吸收胶原膜牙槽骨与人工骨融合良好 图5 外提升术后半年CBCT影像， 图6 种植体植入术后4个月CBCT影像，种植体与周围骨结合良好

3 讨论

在上颌后牙区的种植修复中，牙槽骨萎缩、上颌窦底过低常造成牙槽嵴顶至上颌窦底的垂直骨量不足[1]。上颌窦外提升术的提出[2]，使上颌后牙区牙槽嵴垂直骨高度严重不足的患者，通过该术获得了稳定可靠的牙槽嵴垂直高度，扩大了种植手术的适应证[3]。其临床原理是，窦底黏膜被分离

抬高后，窦底黏膜和骨壁之间的间隙被填入骨粉。Bio-Oss人工骨粉的填充维持了窦底黏膜和骨壁之间的成骨间隙，并具有理想的骨引导能力[4]，周围骨壁和血液中的成骨细胞以此为支架，进行骨的再生，最终达到整个区域成骨的目的。但这一成骨时间较长，所以外提升术后二次手术的时间最少要在6个月以上。在有条件的情况下，人工骨粉中混合加入自体骨或富血小板血浆，可以达到更好的成骨效果[5]。随着材料技术的不断发展，上颌窦外提升术的成功率也不断增高。

上颌窦的内、外提升术都是解决上颌后牙区牙槽嵴垂直骨量不足的有效方法[6]，但两者的适应证不同。上颌窦内提升术通过锤击钝头的内提升器械，向上冲顶窦底的骨壁，造成局部的骨裂、骨折向上移动，而窦底黏膜保持完整不破裂，从而达到提升的目的。这一方法较外提升术简单，创伤小，但提升的高度有限，一般不超过3mm。笔者常用的Noble Replace种植系统最短的种植体为8mm，所以牙槽嵴高度>5mm者，选择内提升术，通过2～3mm的冲顶提升，牙槽嵴高度可以满足8mm最短植体的植入。而当牙槽嵴高度<5mm时，则选择上颌窦外提升术，通过窦底黏膜的上抬，骨粉的植入，可以获得足够量的牙槽嵴高度，植入10mm甚至更长的种植体。种植体植入可分为同期及延期植入。Summer等学者的研究认为[7]，牙槽骨高度>5mm时种植体方可获得满意的初期稳定性。所以一般认为，牙槽骨高度>5mm时，外提升后选择同期植入种植体，否则选择延期植入。但笔者认为，牙槽骨高度在3～5mm之间时，只要骨质不是过于疏松，通过差级备孔，植体挤压植入后仍可获得满意的初期稳定性，本组采用此方法的病例都获得了成功。而牙槽嵴高度<3mm时则选择延期植入。

上颌窦黏膜穿孔是上颌窦外提升术中常见的并发症[8]。由于开窗时磨除上颌窦外侧壁骨质时压力过大，磨除深度过深，导致黏膜穿孔；或者由于上颌窦解剖存在个体上的差异，窦底有尖锐的骨嵴或分隔[9]，分离黏膜时易致穿孔；再者由于术者术中对黏膜松解不够，分离黏膜时动作粗暴、幅度过大致穿孔。术前应进行详细的影像学检查，对窦底的骨嵴、分隔等解剖结构要了解清楚。磨除上颌窦外侧壁骨质时，选用外提升专用的磨头，磨除时作用在骨壁的压力不要过大，轻轻地逐层磨除，当骨壁已很薄，透出淡蓝紫色时，应以更小的压力轻轻磨除。分离窦黏膜时动作必须轻柔，可以在开窗骨边缘和黏膜间塞入少量明胶海绵，坚硬的剥离器械不直接接触黏膜，而是推动明胶海绵，通过这个软的缓冲层分离黏膜，可以更好地保护黏膜，只有当骨窗周围黏膜松解完全时才可向内上方推。一旦出现黏膜穿孔，应暂时停止分离，确定穿孔位置和大小后，从周围向穿孔中心分离黏膜，使黏膜更松弛，向上抬起时黏膜相互折叠，缩小关闭穿孔，并在穿孔处覆盖生物膜，避免人工骨进入上颌窦内[10]。本组2例术中出现上颌窦黏膜穿孔者，经上述方法处理后，植入的人工骨粉未渗漏入上颌窦，未发生上颌窦炎症，提升术中及后期的种植获得了成功。

综上所述，对于上颌后牙区牙槽嵴垂直骨高度<5mm的患者，采用上颌窦外提升术可以取得稳定有效的垂直骨高度的增加，配合同期或延期的种植体植入修复，能获得满意的效果。而适应证的严格选择、术前详细的影像学检查、适合的专用手术器械的使用、娴熟的外科技巧以及术中黏膜穿孔等并发症的正确处理，是提高手术成功率的关键。