肘外侧联合前侧正中入路手术在肘关节恐怖三联征患者中的应用

王乐乐 彭成忠 邓建峰 周 海

湖南师范大学附属湘东医院骨科，湖南省醴陵市 412200

肘关节恐怖三联征(Terrible triad of the elbow)指肘关节后脱位且伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，该概念由Hotchkiss于1996年提出[1]。肘关节恐怖三联征是肘关节严重且复杂损伤之一，车祸、高处坠落、摔伤等因素均可能引起，造成肘关节不稳，大大增加了治疗的难度，容易出现并发症，预后效果欠佳。目前，手术是治疗肘关节恐怖三联征的常用方法，而手术入路选择是影响手术疗效的重要因素，直接关系预后效果。本文将2017年2月—2018年4月收诊的52例患者作为观察对象，经实践探讨，分析了肘外侧联合前侧正中入路治疗肘关节恐怖三联征的效果，现进行如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年2月—2018年4月收治的52例肘关节恐怖三联征患者，其中男37例，女15例，年龄34～56岁，平均年龄(41.5±5.93)岁，左侧25例，右侧27例。致伤原因：高处坠落伤19例，车祸伤17例，摔伤16例。本组52例患者均为闭合性损伤，其中4例合并肱骨外踝骨折，1例合并骨盆骨折。受伤至就诊时间1h～5d，平均时间(2.1±0.34)d。

1.2 方法 本组52例肘关节恐怖三联征患者，均给予肘外侧联合前侧正中入路治疗，具体如下：(1)术前：待患者入院后，均接受常规检查，如CT扫描、X射线片、三维重建，明确分析骨折类型，掌握损伤程度。同时，进行常规体格检查，完成实验室检查，如血常规、肝肾功能等，详细检查心电图，了解患者用药过敏史、病史等。肘关节手法复位后，用石膏固定，患肢悬吊在胸前，予以消肿处理。除此之外，评估患者的身心状态，评价患者手术的耐受程度，如果合并有其他疾病，需给予对症治疗。(2)手术方法：进行臂丛神经阻滞麻醉，保持健侧卧位，选择肘外侧及前内侧联合入路，顺着肱骨外上髁肱桡肌，切开皮肤、皮下以及深筋膜，通过间隙分离两肌，促使桡神经充分显露，朝向下方，分离肘肌及尺侧腕屈肌，暴露肘外侧副韧带与关节囊(图1)。通过遭到损伤的软组织伤口，进入肘关节，并显露桡骨小头骨折块以及外侧副韧带(图2)。桡骨头复位并固定，根据患者实际情况，选择合适的方式进行固定，如克氏针固定、小T形钢板固定或者螺钉固定，之后，顺着肱骨内上髁后方，将皮肤切开。针对远端，沿着肘横纹，按照一定顺序，皮下与深筋膜依次分离，探查并保护尺神经，随后分离肌肉，切开前内侧关节囊，暴露尺骨冠状突骨折。对于冠状突骨折块，复位与固定时，需综合分析患者具体情况，选择不同的固定方式，主要包括空心螺钉固定、细克氏针固定或者不可吸收缝合线固定，并缝合前内侧关节囊。手术操作过程中，基于透视作用下，对桡骨头与冠状突骨折的复位情况进行检查，之后，对外侧副韧带以及伸肌总腱止点进行修复。然后，基于屈伸肘关节、旋转前臂情况，对患者关节稳定性进行评估，依次关闭切口(图3)，常规放置引流条。(3)术后处理：应用石膏固定肘关节与前胸，术后3d，常规抗感染治疗，术后7d予以消肿处理，促使骨折早日愈合。术后1周左右，以患者病情恢复情况，进行肩关节与腕关节训练指导，1周后，可对肘关节功能进行训练，3周后，进行自主康复训练。

图1前侧正中入路暴露冠突骨折以及前关节囊图2肘外侧入路暴露桡骨小头骨折与外侧副韧带

图3 前侧正中入路与肘外侧联合入路切口缝合

1.3 观察指标 (1)采用Mayo肘关节评分系统(MEPS)[2]，评价患者肘关节功能，主要涉及稳定性、功能、疼痛及活动范围等指标，总分100分，≥95分表示优，80～94分表示良，60～79分表示可，<60分表示差。(2)经随访，了解患者愈合情况，并统计并发症情况，评估患者肘关节屈伸活动度及前臂旋转度。

2 结果

2.1 优良率 本组52例患者，治疗后，31例优，占59.62%(31/52)，11例良，占21.15%(11/52)，7例可，13.46%(7/52)，3例差，占5.77%(3/52)，优良率为80.77%(42/52)。X射线片术前与术后关节状态，见图4、图5。

图4 术前X射线片显示肘关节恐怖三联征 图5 术后X射线片显示肘关节复位良好

2.2 随访指标 本文52例患者，均为Ⅰ期愈合，愈合时间6～20周，平均时间(13.1±0.29)周，其中，肘关节屈曲活动度为(121.48±13.92)°，前臂旋转度为(134.53±10.49)°。另外。统计患者均未出现关节僵硬、肘关节疼痛、神经损伤、关节复发不稳、显著异位骨化等并发症。

3 讨论

肘关节正常解剖结构为三关节相互咬合状态，韧带连接，骨与韧带在静态稳定状态时，肌肉动态稳定，肘关节处于伸直体位时，如果遭受到横向的间接暴力作用，可能引起肘关节损伤，如高处坠落、车祸伤等。肘关节出现脱位现象，在轴向应力的干扰下，呈屈曲位，加之外翻及旋后应力的作用，导致肘关节外侧旋转欠稳定，损伤关节囊、内侧副韧带及外侧副韧带，甚至伴发尺骨冠突骨折、桡骨头骨折[3]。

肘关节恐怖三联征常伴有内外侧柱以及前柱损伤，关节欠稳定[4]。一般情况下，对于肘关节恐怖三联征治疗过程中，需重建肘关节稳定性，加强早期锻炼，基于肘关节旋转、屈伸100°范围内，患者可无痛生活[5]。以往临床上多采用手法复位后予以石膏外固定治疗，此方法虽可控制病情，缓解疼痛，但并未重建肘关节稳定结构，关节稳定维持时间短，容易再次脱位。因此，临床建议手术治疗，而手术入路是影响手术效果的一大因素。采用肘外侧联合前侧正中入路可充分暴露尺骨冠突及内侧结构，方便解剖复位尺骨冠突，有助于牢固固定，为内侧软组织修复创造有利条件，对早期功能锻炼的作用巨大，临床意义显著。本文52例患者，优良率为80.77%，且无1例出现并发症，关节功能恢复良好。临床上，手术入路选择，主要根据医师术前评估患者损伤程度，拟定手术方案，合适的手术入路，不仅可减少二次创伤，而且可增大创伤暴露，这就需要手术医生拥有丰富的临床经验。一般情况下，损伤程度、需修复的结构、医生治疗水平等均会对手术入路选择产生影响。例如，桡骨头置换术以外侧入路为主，在不置换桡骨头的前提下，手术选择后侧入路，剥离内外侧筋膜皮瓣，再进入关节。难度大的尺骨冠状突骨折患者，伴有尺神经损伤患者，或者是经外侧入路固定后肘关节外翻的患者，一般选择内侧入路，予以暴露。

综上所述，肘外侧联合前侧正中入路治疗肘关节恐怖三联征，术野清晰，疗效显著，无严重并发症，安全性高。