腰穿联合ICP监护下脑室外引流治疗颅脑损伤合并外伤性蛛网膜下腔出血患者的疗效分析

梁军飞

广西玉林市第一人民医院神经外科 537000

合并外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)的颅脑损伤患者病情进展迅速，致残致死率高，临床治疗较为棘手[1]。腰椎穿刺能够有效清除血性脑脊液，但是，由于疾病早期患者颅内压较高，极易引发脑疝形成。颅内压(ICP)监护能够及时明确颅内伤情变化，在疾病早期给予有效治疗，为腰穿治疗提供有利基础。本文旨在观察腰穿联合ICP监护下脑室外引流应用于合并tSAH的颅脑损伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月我院收治的109例合并tSAH的颅脑损伤患者，符合颅脑损伤诊断标准[2]，经颅脑CT确诊为tSAH[3]，家属签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除开放性颅脑损伤，合并脑梗死、脑积水者。采用随机数字表法进行分组：对照组54例，男32例，女22例；年龄28～63岁，平均年龄(45.29±5.13)岁；受伤至院时间0.6～2.9h，平均时间(1.73±0.22)h。观察组55例，男34例，女21例；年龄29～64岁，平均年龄(45.33±5.16)岁；受伤至院时间0.5～2.9h，平均时间(1.72±0.25)h。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规治疗，脱水降颅压，胰岛素持续泵入，保护胃黏膜，维持酸碱、电解质平衡。观察组应用腰穿联合ICP监护下脑室外引流，脑室钻孔后定位右侧脑室，于脑室内置入ICP探头，经皮下隧道穿出引流管连接引流瓶，ICP值>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)时引流脑脊液，应用甘露醇，ICP值降至15mmHg时开放引流，引流速度5～10ml/h，ICP值<10mmHg时关闭引流管，若颅压持续保持高水平状态，给予头颅CT检查，无手术指征者增加降颅压脱水药物用量，有手术指征者行开颅手术，脑室引流5d，于脑脊液颜色变清时关闭引流管，行腰穿引流脑脊液，1次/d，共3次，脑脊液检查正常后停止腰穿，拔出脑室引流管，治疗期间严格消毒引流装置接口处及穿刺部位，出院时对比疗效。

1.3 观察指标 (1)对比两组患者治疗期间甘露醇使用量；(2)记录并对比两组患者并发症发生率；(3)预后比较：采用GCS评分评价患者预后情况，恢复良好：5分，患者恢复正常生活，但有轻度缺陷；轻度残疾：4分，患者能够独立生活，在家人帮助下能够正常工作；重度残疾：3分，患者意识清醒，但日常生活需要他人照顾；植物生存：2分；死亡：1分[4]。

2 结果

2.1 甘露醇用量及预后比较 观察组患者甘露醇用量显著低于对照组，GCS评分高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者甘露醇用量及GCS评分对比

2.2 并发症比较 观察组患者脑梗死、创伤性积水、脑血管痉挛及脑疝发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比〔n(%)〕

3 讨论

tSAH是颅脑损伤中一种较为常见的损伤形式，病情凶险，进展快，极易引发其他严重并发症发生，预后差，因此，临床治疗重点在于提升治疗效果的同时，如何更为有效地降低并发症发生率，改善患者预后。临床研究证实[5]，脑梗死、脑血管痉挛、创伤性脑积水、脑疝等是合并tSAH的颅脑损伤患者最为常见的并发症，临床上对于颅脑损伤合并tSAH患者的治疗原则为早期清除蛛网膜下腔积血，降低颅内压，置换血性脑脊液，降低对原发疾病影响，最大限度改善患者预后。

临床上对于颅脑损伤合并tSAH患者行常规保守治疗时并无特效的治疗方法，多在给予患者对症治疗的基础上，依靠机体对蛛网膜下腔积血自行吸收，此种方法对于积血较少的患者效果较佳，但对于出血量较多的患者，由于吸收慢，临床疗效明显降低，提升患者并发症发生率。脑血管痉挛是患者常见并发症之一，主要是由于血管平滑肌细胞膜通透性改变，钙离子内流增加，细胞内钙超载，促进血管收缩而导致[6]，临床上主要通过药物进行治疗，通过结合中枢神经特异受体，扩张血管提升脑部血流量，避免血管痉挛发生，进而降低出血量，减少出血部位及疾病病变程度。为进一步提升治疗效果，改善患者症状体征，临床上多联合脑室引流等方案改善患者颅内压，提升血性脑脊液清除效果。腰大池置管外引流及腰部穿刺是临床上常用的引流方式，其疗效得到临床一致肯定[7]。但是，患者早期多合并急性颅内压增高，在引流时对于引流量及引流时间控制较差，易导致蛛网膜下腔与颅内出现压力差，进而引发脑疝发生；除此之外，压力差的出现增加硬脑膜下间隙，促进硬脑膜下积液形成。ICP监测能够及时明确颅内病变情况，依据病情变化给予及时有效治疗，应用于合并tSAH的颅脑损伤患者，结合脑脊液引流，能够更为有效地控制引流量及引流时间，避免引流不足或过度引流等情况的出现，提升引流效率，促进颅内压恢复正常，提升治疗疗效[8]。郭威等[9]学者研究证实，ICP监护脑室外引流联合腰穿，有效提升合并tSAH的路脑损伤患者治疗效果，改善患者预后。甘露醇是降低颅内压的常用药物，但是用量过高极易导致急性肾损伤及水电解质紊乱情况出现，本文中，通过ICP实时监测，依据ICP值明确甘露醇用量，既能够达到降低ICP，同时又控制甘露醇用量，避免对机体损伤。本文结果显示，观察组患者甘露醇用量及并发症发生率均明显低于对照组，GCS评分高于对照组，证实ICP监测引流联合腰穿能够有效降低并发症发生率，改善患者预后。

综上所述，ICP监测下脑室外引流联合腰穿，通过控制引流时间、引流量、降低并发症发生率等，治疗合并tSAH的颅脑损伤效果显著，可有效改善患者预后，值得临床推广应用。