腹腔镜Miles手术在直肠癌患者中的临床效果及对患者凝血纤溶系统的影响研究*

周红见 谢兴旺 柯 超 李全富 蒋 斌 韩建涛

湖北省武汉市第三医院 430060

直肠癌是指从齿状线达到直肠乙状结肠交界部位的癌，属于消化道最为常见的恶性肿瘤。由于直肠癌位置相对较低，临床诊断难度较低，但是由于病灶部位深入盆腔，再加上病灶之间的解剖关系相对复杂，导致手术不容易根治彻底，增加术后复发率[1]。腹腔镜Miles手术是治疗低位直肠癌、肛管癌的经典术式，具有手术创伤小、术中出血量少、术后疼痛轻等优点，但是该手术对于机体凝血纤溶系统的影响缺乏研究[2-3]。因此，本文采用随机对照方法开展研究，探讨腹腔镜Miles手术在直肠癌患者中的临床效果及对患者凝血纤溶系统的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2017年2月治疗的直肠癌患者48例作为观察对象，随机数字表分为对照组和观察组，各24例。对照组24例，男16例，女8例，年龄36～74岁，平均年龄(64.48±4.51)岁；肿瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。观察组24例，男15例，女9例，年龄33～76岁，平均年龄(65.11±4.57)岁；肿瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。本研究均在医院伦理委员会监管下完成，两组性别、年龄、肿瘤分期差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合直肠癌临床诊断标准[4]，均经手术病理检查确诊；(2)符合腹腔镜Miles手术、开腹手术治疗适应证；(3)能遵医完成相关检查、治疗。排除标准：(1)合并精神异常或伴有脑血管疾病者；(2)符合手术治疗适应证，但是围术期伴有严重并发症而需要终止手术者；(3)手术前给予放疗、化疗、免疫治疗者。

1.3 方法 术前两组患者均进行常规检查，帮助患者纠正水、电解质平衡，给予患者营养支持，术前常规肠道准备[5]。对照组：给予传统开腹手术治疗。行全身麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾，在下腹部做手术入路切口，进入腹部探查，待符合手术标准后完成淋巴结清扫，切断肠管并完成病灶的清除，检查患者出血情况，病灶切除后清洗腹腔，常规放置引流管。观察组：采用腹腔镜Miles手术治疗。取头高脚底膀胱截石位，在脐上置入trocar，建立人工气腹，控制气腹压为12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在腹腔镜下常规探查，确定淋巴结、腹腔内脏器是否发生转移，观察病灶组织与周围组织的关系。在腹腔镜直视下以右锁骨中线平脐线、髂前上棘连线部位插入腹腔镜并将其作为主操作孔，在左锁骨中线平脐线、髂前上棘连线部位插入腹腔镜作为辅助操作孔，利用超声刀切开后腹膜，充分游离、切断肠系膜动脉、静脉，完成周围脂肪的清扫。直肠游离时应在固有筋膜、骶前筋膜内进行。先分离后部、侧部，注意神经丛的保护，切断两侧韧带，完成盆壁脂肪淋巴组织的清除，指导尾骨尖、两侧提肛肌平面，分离直肠前方，直到前列腺尖端，在肿瘤上缘20cm部位利用切割器完成乙状结肠的切断，根据乙状结肠直径扩大左下腹穿刺孔，提出近端乙状结肠并完成单腔造瘘，会阴切除并移除标本，术后常规放置引流管，逐层缝合手术切口。

1.4 观察指标 (1)围术期指标。统计并记录两组手术时间、淋巴结清扫数、出血量、腹部切口长度、肠功能恢复时间。(2)凝血纤溶系统。两组治疗前、治疗后取空腹静脉血5ml，25min离心，半径60cm，速度3 500rpm，分离血清后采用CA7000全自动血液分析仪测定两组纤维蛋白原(FIB)、凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及血小板(PLT)水平[6-7]。(3)安全性。统计并记录两组治疗后切口感染、吻合口瘘、认知功能障碍、尿潴留、下肢深静脉血栓形成(DVT)发生率。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组(P<0.05)；观察组出血量、腹部切口长度、肠功能恢复时间均短(少)于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组凝血纤溶系统比较 两组手术前凝血纤溶系统比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术后PT、APTT时间均长于对照组(P<0.05)，FIB、PLT水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组安全性比较 观察组手术后切口感染、吻合口瘘、认知功能障碍、尿潴留、DVT发生率均低于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，其发病多与个人的生活饮食习惯有关，且对于伴有结肠慢性炎症、结肠息肉患者直肠癌发生率更高，患者发病早期临床症状缺乏典型性，且随着病情的不断发展，可表现为腹胀、腹痛、大便异常等，影响患者健康及生活[8]。开腹手术是直肠癌患者中常用的手术治疗方法，虽然能切除病灶组织，但是手术创伤较大、风险性较高，影响患者远期治疗预后[9]。

近年来，腹腔镜Miles手术在直肠癌患者中得到应用，且效果理想。本研究中，两组淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组,出血量、腹部切口长度、肠功能恢复时间均短(少)于对照组(P<0.05)，说明腹腔镜Miles手术用于直肠癌患者中手术创伤较小，能减轻

表2 两组凝血纤溶系统比较

表3 两组安全性比较〔n(%)〕

患者疼痛，利于患者恢复。腹腔镜Miles手术是临床上常用的手术治疗方法，治疗时由于腹腔镜探头具有放大作用，术中能获得相对清晰的手术视野，能更加准确地定位血管、神经及组织间隙层面，再加上手术过程中采用超声刀进行解剖分离，能获得更加精确的解剖，有助于减少术中出血量[10]。同时，腹腔镜Miles手术的腹部切口较小、疼痛较轻，肠道功能恢复相对较快，能改善患者生活质量[11]。临床研究表明[12]：腹腔镜Miles手术用于直肠癌患者中符合无瘤原则与TME治疗原则，能将病灶组织、周围组织整块切除，广泛实现淋巴结的清扫。直肠癌的生物学特征是凝血纤溶系统紊乱而造成血液出现高凝现象，这种改变和直肠癌的出现、病情的发展以及转移有很大的关系。消化道手术中腹腔镜手术是现在临床上相当熟练的一种手术，它的安全指数、手术的可靠性、对直肠癌的根治性以及长期的发展在临床上也得到了验证，现在临床上对凝血纤溶的了解大多数都是来自于腹腔镜手术中，最终的研究情况也不统一[13]。本研究中，观察组手术后PT、APTT时间均长于对照组(P<0.05)，FIB、PLT水平低于对照组(P<0.05)，说明腹腔镜Miles手术用于直肠癌患者中能改善患者血凝水平，利于患者术后恢复。但是，由于腹腔镜Miles手术实施过程中需要对患者建立人工气腹，导致手术时间略长，再加上医生的专业技能、娴熟性等，均可引起手术时间的延长。临床研究表明：腹腔镜Miles手术后容易发生切口感染、DVT[14]。血栓前状态慢慢的发展、演变就会形成深静脉血栓，血液高凝状态是由血栓前状态发展、演变而来，在这时，患者的机体就有发展成DVT的趋势，但是也不是百分百会形成血栓，此时是进行处理的最佳时机，可以有效地抑制机体形成下肢深静脉血栓。经过腹腔镜手术后患者可以尽早下床活动，能刺激机体纤溶系统的功能恢复与增强，抑制血管发生高凝状态[15]。腹腔镜手术之所以可以应用得比较广泛，是因为它弥补了常规方法的不足，在这样的大手术中，该方法的优势就会格外的突出，因此应用腹腔镜手术治疗直肠癌已经成为了临床上最合适的方法。本研究中，观察组手术后切口感染、吻合口瘘、认知功能障碍、尿潴留、DVT发生率均低于对照组(P<0.05)。

综上所述，将腹腔镜Miles手术用于直肠癌患者中手术创伤较小，能改善患者凝血纤溶系统，手术安全性较高，值得推广应用。