秦绍林主任医师运用乌梅丸临床验案举隅

孙继飞，张爱华

（中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

乌梅丸出自张仲景《伤寒论》338 条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出。其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”方中乌梅、人参、当归益气养阴、补血生津，同时乌梅味酸，收敛而不伤阴，也缓和其余温热药的燥热之性；附子、干姜、川椒、细辛、桂枝辛热温阳，升发阳气；佐以黄连、黄柏清热燥湿，并可分清君、相之火。全方温下清上兼以补虚，寒热并用，攻补兼施、气血双调、性味酸苦甘辛并齐。清代柯琴《伤寒来苏集》云：“看厥阴诸证，与本方相符；‘下之，利不止’与‘又主久利’句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂也”［1］。秦绍林主任医师善用经方，临床上应用该方，谨守病机而异病同治，取得显著疗效，现举其验案四则如下。

1 失 眠

患者，女，48 岁，2018 年10 月18 日初诊，以“失眠5个月，加重1 周”来诊。患者面容憔悴，面色微黄，语声低微，诉睡眠障碍5 月余，每晚睡眠时间不足3 小时，伴有心烦易怒，潮热汗出，头晕目眩，纳可，腰膝酸软，下肢厥冷，大便偏干，2～3 日一行，舌边偏红，苔薄腻，脉沉细弦。既往史：体健。经孕史：初潮15岁，月经周期30 天，每次持续4～5 天，22 岁结婚，孕2 产2。中医诊断：不寐，证属肾虚肝郁、心神失养。治拟温肾疏肝、养心安神为法。拟方：乌梅15 g，细辛3 g，干姜10 g，黄连6 g，当归15 g，附子25 g（先煎），蜀椒3 g，桂枝6 g，党参15 g，黄柏6 g，酸枣仁30 g，川芎12 g，知母15 g，茯苓15 g，生白术25 g，枳实10 g。7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年10月25日二诊：患者诉睡眠改善，每晚能睡5～6 小时，下肢寒冷与腰膝酸软症状减轻，大便次数每天1 次，然仍有心烦易怒，去枳实，加栀子10 g、淡豆豉10 g。继服14 剂，半月后随访诸症明显改善。

按：患者以“失眠5 个月，加重1 周”来诊。结合此阶段的失眠，伴心烦易怒、潮热汗出、头晕目眩、腰膝酸软等症状，考虑为更年期综合征表现。妇女50岁左右肾气逐渐衰退，天癸将绝，冲任失调，因而会产生一系列肾气亏虚、阴阳失调等变化。正如《素问·上古天真论》所云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可知肾虚是围绝经期妇女的生理特点，肾中阴阳平衡失调是出现绝经前后诸证的根本原因［2］。结合黄元御《金匮悬解》“盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有燥热而下有湿寒，乌梅丸上清热而下温湿寒，蛔厥之神方也”，秦师认为厥阴病病机是阳虚水寒导致肝失疏泄，肾阳为一身阳气之本，能够温煦一身之阳，肝阳亦须依赖肾阳的温煦，才能发挥其升发疏泄功能，肾阳虚则肝阳不足，肝失条达，久则郁而化火，热扰心神，化热伤阴，最终可导致失眠。李士懋等［3］认为，乌梅丸主要用于治疗肝阳虚导致的寒热错杂证。方中乌梅丸温下清上；酸枣仁汤养血安神，清热除烦；生白术、枳实健脾通便。二诊患者诉仍有心烦易怒，去枳实减轻通便之功，加栀子、淡豆豉清心除烦。秦师从厥阴入手，酌情配伍并随证加减，标本同治，取得了较好的疗效。

2 慢性溃疡性结肠炎

患者，男，45 岁，2019 年1 月4 日初诊，因“反复腹泻腹痛3 年，加重2 周”来诊。患者面色萎黄，精神欠佳，经当地医院纤维结肠镜检查诊断为“慢性溃疡性结肠炎”，近1年来口服中西医药物治疗效果不佳。刻下症见：大便日行4 次以上，每日晨起时分必如厕，粘液便，伴有血丝，畏寒肢冷，喜温喜按，乏力纳差，舌质黯红，苔黄厚腻，脉弦细。既往史：有高血压病史。中医诊断：久痢，证属寒热错杂、脾肾亏虚。治以平调寒热、温肾健脾为法。拟方：乌梅25 g，细辛3 g ，干姜10 g，黄连10 g，当归15 g，附子20 g（先煎），蜀椒3 g，桂枝8 g，党参20 g，焦山楂15 g，炒白术15 g，炒白芍15 g，防风12 g，陈皮10 g，诃子10 g，肉豆蔻5 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次饭后半小时口服。2019 年1 月11 日二诊：患者诉腹泻症状减轻，大便每日2 次，前日因不慎饮酒聚餐，大便次数3 次，伴有少量脓血，改炒白芍为赤芍15 g，加木香10 g、葛根15 g。继服14 剂。后诸症明显改善，1 个月后腹泻便血症状消失。

按：患者以“反复腹泻腹痛3 年，加重2 周”来诊，结合其症状及舌脉，诊断为久痢。《景岳全书·泄泻》篇曰：“泄泻之本，无不由脾胃。”阐明脾失健运，水谷不化，湿浊内生，发生泄泻。同时，脾主升清，主运化；肾为胃关，司二便，肾阳为一身阳气之本，能够温煦一身之阳，反之，脾虚日久伤及肾阳，命门虚衰，不能温煦脾土而久泻不止。本例患者病史3年，疾病日久，久痢多本虚标实、上热下寒、多有瘀滞，致使血瘀入络，久痢耗伤气阴，加上之前误治失治，易伤正气，终致寒热错杂、脾肾亏虚。秦师遵“寒者温之，热者清之”“乌梅丸，又主久利”，治当以温清并举、寒热平调。故在乌梅丸合痛泻要方加减的基础上重用附子、当归、党参以提升正气、养血活血。柯琴曰：“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”［4］乌梅味酸，养阴生津而柔肝，因其兼具酸敛、生津之效，尤适于久利的治疗［5］。秦师故同时重用乌梅意在达到酸敛、生津之效，加诃子、肉豆蔻以涩肠止泻。二诊患者因不慎饮酒，酒乃助湿热之品，故改白芍为赤芍，加木香以调气行血，葛根升清止痢。

3 痤 疮

患者，男，24岁，2018年8月13日初诊，因“反复发作面颊、前额丘疹、脓疱2 年，加重1 个月”来诊。刻下症见：面部油光，面颊、前额多发丘疹、脓疱，丘疹色红，时有痒痛，口干、口渴，渴喜热饮，腰腹冷痛，时有疲乏，纳可，便质稀，小便清长，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。既往史：体健。诊断：痤疮。证属上热下寒，脾肾虚寒。治以清上温下、健脾温肾，活血化瘀为法。拟方：乌梅15 g，细辛3 g，干姜10 g，黄连10 g，黄柏10 g，当归15 g，附子20 g（先煎），蜀椒3 g，桂枝8 g，党参15 g，山药20 g，蒲公英30 g，皂角刺15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。2018 年8 月20 日二诊：患者诉面部、前额丘疹加重，脓疱减退，时有痒痛感，且面垢油光明显，前方去皂角刺，加白蒺藜25g 、肉桂3 g、薏苡仁30 g，继服14剂。半个月后患者面颊、前额丘疹、脓疱基本消退，可见少许暗红色色素沉着斑，余症状基本好转。

按：患者以“反复发作面颊、前额丘疹、脓疱2 年，加重1 月”来诊，结合其症状及舌脉，诊断为痤疮。君火与相火是相对的。《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位。“张景岳说：“君火居上，为日之明，以昭天道，故于人也属心，而神明出焉。相火居下，为原泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉。”相火是藏在肾中的命门之火，肾中真阳是全身之动力，为生命之本，必须有，但不可亢［6］。秦师根据“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”之理论，认为正常人皮肤红润且伴有光泽，患有痤疮的患者体内有郁热需要透发，尤其针对脾肾虚寒的患者需要鼓动肾的阳气，恢复“火曰炎上”的特性，透发体内的郁热。治疗痤疮如果一味地清热解毒而效果不佳，是因为仅光靠清热效果是不够的，还需温补透达体内的阳气。患者服用7付药后面部、前额丘疹加重，是因为在乌梅丸中重用附子、干姜等辛热之品，鼓动了肾的阳气，促进体热的郁热透发，二诊考虑患者面部油光仍明显，佐以薏苡仁利湿健脾排毒、白蒺藜止痒、肉桂引火归元，故取得了较好的疗效。

4 肾结石

患者，男，49 岁，2018 年6 月26 日初诊，因“腰痛4天”来诊。患者面色苍白，平素喜食辛辣肥甘，刻下症见：腰部疼痛，痛及少腹，尿频，无尿血，渴喜热饮，畏寒肢冷，纳可，大便每天一次，舌质暗红，苔白腻，脉沉弱。于当地医院行腹部B 超检查提示：右侧输尿管中段结石，大小约0.5 cm×0.3 cm。既往史：体健。中医诊断：石淋，证属肾阳虚弱、湿热蕴结。治拟补肾助阳、利湿排石为法。拟方：乌梅15 g，细辛3 g，干姜10 g，黄连6 g，黄柏10 g，附子25 g（先煎），桂枝6 g，怀牛膝15 g，桑寄生30 g，石韦30 g，金钱草40 g，海金沙30 g，鸡内金30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，分3次口服。并嘱患者多饮水多运动。2018年7月3日二诊：患者诉汤药服至第4 剂，排出小指节大小结石1枚，腰痛较前减轻，少腹无不适。前方附子改为20 g，继服14 剂。20 天后复查B 超，肾部未见结石，嘱患者平时适当多饮水多运动以防结石复发。

按：患者以“腰痛4 天”来诊，结合其症状及舌脉，诊断为石淋。“肾虚为本，湿热为标”是肾结石的基本病机。故肾结石无论新久，肾虚都是其产生的主要因素。其中的关键就在于肾中精气的蒸腾气化作用，所谓“气化则能出焉”［7］。肾中精气的气化功能，能够促进体内水液的正常代谢和输布，肾阳旺盛，则水液蒸腾气化有序，清浊可分，浊邪下注于膀胱而排出体外，使湿热无以蕴结，从根本上杜绝了结石形成的物质基础。《诸病源候论·淋病诸候》中提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热也。”故清热利湿通淋、补肾为其基本治法［8］。秦师认为乌梅丸中附子、干姜、细辛、桂枝有温补肾阳，升发阳气的作用，而黄连、黄柏清热燥湿的作用颇为符合肾结石治疗的基本病机。而且利尿排石药多为寒凉之品，容易损伤肾中阳气，“寒性收引”不利于从根本上治疗肾结石，只有激发阳气升腾、气化、推动之功能，佐以清热利湿通淋之品，才能更好地达到药到病除的目的。

5 小 结

乌梅丸作为《伤寒论》千年来的经典名方，因其组方精练，攻补兼施，寒温并用，被后世医家广泛应用于临床各科，对于临床中的阴阳失调、寒热错杂、虚实夹杂之疾病，有非常好的疗效，被吴鞠通称之为“治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”。秦绍林老师临床上以乌梅丸为基础化裁，结合不同病证，灵活运用乌梅丸加减，辨证治疗，疗效显著。