现有肝癌筛查能降低肝癌相关病死率

翟相威 闫晓彤 鲁凤民

肝癌是我国最常见恶性肿瘤之一，排在肿瘤相关死亡的第三位，5年生存率仅为14.1%[1, 2]。但早期肝癌的根治性治疗可明显改善患者预后。故此，我国《原发性肝癌诊疗规范(2017)》建议对肝癌高危人群至少每隔6个月进行一次超声联合甲胎蛋白筛查[3]。

然而，近日Moon 等[4]发起的一项研究纳入了238例死于肝癌(病例组)和1∶1配对的存活肝硬化患者(对照组)，研究发现病例组诊断日期(Index Date)前4年的超声和/或甲胎蛋白的筛查频率与对照组无统计学差异，认为对肝硬化这一高危人群的筛检未能改善肝癌相关死亡率，但同期发表的针对该研究的社评认为，尽管在方法和策略上可能存在不足，但并不赞同放弃现有的肝癌筛查方法，并指出Moon 等的研究可能存在规范筛查率过低之虞。

关于对高危人群的筛查，美国肝病研究学会(AASLD)《肝癌临床治疗指南》(2018)[5]引用了一项荟萃分析的结果：对肝硬化患者以超声和/或甲胎蛋白进行肝癌筛查可明显改善肝癌患者的3年生存率(50.8% 对27.9%)。该指南还指出，与未筛查组相比，筛查组中会有更多的患者接受根治性治疗(61.8%对38.2%)，因此筛查给肝癌患者带来的生存率提高主要是得益于更高的早期肝癌检出率及根治性治疗率。与之一致，欧洲肝病研究学会(EASL)《肝癌管理临床实践指南》[6]也指出肝癌相关死亡不仅和筛查效果有关，而且与治疗效果有关。但是在Moon等[4]的238例患者研究中，有122(51.3%)例的病例组患者符合米兰标准，却仅仅只有159例(66.8%)接受了肝癌针对性治疗，且主要的治疗方式还是肝动脉栓塞化疗术和系统化疗(索拉菲尼)，进行根治性治疗(肝脏移植、手术切除、射频消融)的肝癌患者比例较低，明显与各大指南推荐的主要治疗方案选择不符。据此我们认为，此研究中筛查未给肝癌患者带来明确预后改善的另外一个可能的原因是：诊断后治疗比例偏低，治疗方案偏于保守，从而弱化了早筛、早诊和有效治疗给患者带来的生存受益。因此我们认为上述研究得出的筛查与肝癌相关死亡率降低无关，原因更可能是“无效”治疗，而非筛查“无益”。

肝硬化患者发展为肝癌的年发生率高达2%～4%[5]，且肝癌的早期发现及有效治疗能够改善患者的生存率，因此对该高危人群进行肝癌筛查和监测是必要的。当然，筛查的策略和手段需要进一步优化、完善。