牙周病和植体周病国际新分类简介

郭淑娟 刘倩 丁一

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙周科 成都 610041

目前，国内外广泛使用的牙周疾病分类方法是在1999年美国牙周病学会（American Academy of Periodontology，AAP）组织召开的牙周病分类国际研讨会上制定的，随着牙周病学的发展和疾病诊疗技术的进步，这个分类法逐渐显现出一些不足之处：1）没有明确定义牙周健康的概念和标准；2）缺乏对不同牙周状况下的疾病和健康的定义和说明；3）缺乏对某些疾病及状况（如牙龈退缩）的详细分类说明；4）对牙周表型、生物学宽度等的名词和表述不统一；5）缺乏对植体周健康与疾病的定义和分类。

因此，暌违20年，欧洲牙周病联合会（European Federation of Periodontology，EFP）与美国牙周病学会于2018年6月在荷兰组织召开了牙周病与植体周病新分类国际研讨会，经会议讨论后形成了一致的共识性报告（consensus report）[1]（图1） 。新分类多以诊断或治疗为导向，对今后的临床诊断治疗将会有更强的指导意义。该新分类及有关说明已正式发表，本文对其内容及要点进行简要介绍。牙周病和植体周病国际新分类详见表1[2-7]。

1 牙周健康

本共识明确指出“牙周健康”是指牙周组织没有炎症表现的状态，是评价牙周病的发生发展和疾病治疗效果的重要参照指标[2-3]。临床上，牙周健康可分为以下2种情况：完整牙周组织的牙龈健康和退缩牙周组织的牙龈健康（包括稳定的牙周炎患者、非牙周炎患者），其诊断指标见表1[2]。值得注意的是，当患者仅有个别牙位发生轻度炎症的情况叫做初期牙龈炎（incipient gingivitis），这属于“牙周健康”的范畴，但如果不进行治疗或干预，发展为牙龈炎的风险很高[4]。在新分类中，评价牙周健康的4个诊断指标包括：探诊出血（bleedingn on probing，BOP）、探诊深度（probing depth，PD）、附着丧失、影像学骨丧失。新分类明确指出，BOP是评价牙龈健康或炎症的首选指标[3-4]。在流行病学研究中，没有将“退缩牙周组织的牙龈健康（稳定的牙周炎患者）”这个类别纳入牙周健康，即使曾罹患牙周炎的患者处于牙龈健康或患者仅患有初期牙龈炎时，仍被记入牙周炎的范畴，并且流行病学只评价BOP、PD两个指标[4]。

表1 牙周病和植体周病国际新分类Tab 1 A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions

续表1

2 牙龈病及状况

牙龈病包含菌斑性牙龈炎和非菌斑性牙龈病两大类别，新分类缩减了菌斑性牙龈炎的分类，增加了非菌斑性牙龈病的种类，完善了疾病的命名和ICD-10诊断代码[2-5]。不同状况下牙龈健康与牙龈炎的诊断及对比见表2[2,8-10]。

表2 牙龈健康及牙龈炎的诊断表Tab 2 Diagnostic look-up table for gingival health and plaque-induced gingivitis

菌斑性牙龈炎也可分为2种情况：完整牙周组织牙龈炎和退缩牙周组织牙龈炎（包括稳定的牙周炎患者、非牙周炎患者）。BOP是评价牙龈健康或炎症的首选指标，在无附着丧失、无骨丧失、PD≤3 mm的情况下，BOP阳性位点百分比≥10%即可诊断为牙龈炎[4]。该共识定义了牙龈炎的程度（根据牙龈色、形、质的变化程度或Löe的牙龈指数分为轻、中、重度）和范围（BOP位点＜30%为局限型，≥30%为广泛型）。新分类中明确指出，牙龈炎通过积极的牙周基础治疗可以恢复到牙龈健康状况，其中稳定的牙周炎患者的牙龈炎经过积极治疗后可以恢复到牙龈健康状况，但仍被诊断为牙周炎。

3 牙周病

新分类系统中牙周病分为3类：1）坏死性牙周病（necrotizing periodontal diseases，NPD）；2）牙周炎；3）反映全身系统疾病的牙周炎。本决议还对NPD进行了详细的分类，为临床诊断治疗提供了参考[11]。

3.1 牙周炎

目前流行病学、组织病理学及临床证据尚不能证明慢性牙周炎与侵袭性牙周炎之间存在显著差别，因此二者均归为“牙周炎”；对于没有NPD的局部特征，没有罕见的免疫性疾病的系统性特征却合并牙周炎表现的，均被诊断为“牙周炎”，并进行分期、分级描述。

根据牙周炎的严重程度以及治疗的复杂程度将牙周炎分为4期，根据疾病进展速度分为3级，以此为复杂牙周疾病的患者进行多学科序列治疗提供指导。在修订分类时，牙周炎分类以多维度的分期、分级系统为基础，可随新证据的出现而加以调整（表3、4）[11]。

表3 牙周炎分期Tab 3 Classification of periodontitis based on stages

表4 牙周炎分级Tab 4 Classification of periodontitis based on grades

3.2 NPD

新分类中的NPD以诊断为导向，将其按照患者的系统性疾病划分为2大类诊断路径（详见表5）[12]，以便指导临床应用。导致NPD的危险因素包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）+/获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、其他系统性疾病、营养不良、精神压力或睡眠不足、不良的口腔卫生或曾患NPD、吸烟及饮酒、15～34岁的年轻人群、季节性（如冬季）及气候性（如雨季）因素、其他因素（如正畸），疾病可呈现急性或慢性进程。NPD的主要表现包括坏死性牙龈炎（necrotizing gingivitis，NG）、坏死性牙周炎（necrotizing periodontitis，NP）、坏死性口炎（necrotizing stomatitis，NS）、坏疽性口炎。

NG主要临床表现为：邻间牙龈乳头坏死和溃疡、牙龈出血、疼痛、假膜、口臭；儿童中疼痛、口臭表现较少见，发热等全身症状更常见。NP除了上述表现，还伴有牙周附着丧失和骨质破坏，全身症状较明显。NS及坏疽性口炎有更广泛的骨质和黏膜破坏，伴有大面积的骨炎和死骨，全身症状明显[11-12]。

表5 NPD的建议分类方式Tab 5 Proposal of classification for NPD

3.3 反映全身疾病的牙周炎

反映全身疾病的牙周炎是指一组伴有全身疾病的、有严重而迅速破坏的牙周炎，也强调了其所涵盖的是一组以牙周炎作为其突出表征之一的全身疾病，主要包括血液疾病（如白细胞数量和功能的异常、白血病等）和遗传疾病（如掌趾角化综合征、唐氏综合征等）两大类。具体详见表1第三部分[6-7]。

4 其他影响牙周组织的状况

新分类中其他牙周疾病主要包括5类：影响牙周支持组织的系统疾病及状况，牙周脓肿和牙周牙髓联合病变，膜龈异常和状况，创伤性力，牙齿和修复体相关因素[7]。新分类中使用“创伤性力”代替了“过度咬合应力”的概念；创伤性力不会导致牙周炎或者牙周附着丧失，少数证据表明创伤性力会加快牙周炎的进展[7,13]。“生物学宽度”（biological width）被“牙槽嵴顶冠方附着组织”（supracrestal tissue attachment）取代，牙槽嵴顶冠方附着的组织包括上皮结合和牙槽嵴顶冠方的结缔组织，与炎症及其导致的牙周支持组织的丧失有关[7]。

各种修复体的设计、制作、材料、佩戴等因素以及牙齿解剖异常与菌斑的堆积、牙龈退缩和牙周附着丧失有关，在良好的菌斑控制情况下，修复体的边缘并不会导致牙龈炎[7,14]。

4.1 牙周脓肿与牙周牙髓联合病变

1999年的分类中牙周脓肿主要基于脓肿发生的部位（牙龈、牙周、冠周、根尖周）进行分类，但诊断过程中有时难以区分病变的精确位置（如牙龈、牙周脓肿），且冠周脓肿、根尖周脓肿也不宜列入牙周脓肿的分类[7,12]。本共识基于其病因学对牙周脓肿进行分类（图2）[12]。牙周牙髓联合病变的分类多采用1972年Simon等[15]制定的分类法，该分类法在临床操作中存在一些缺点[7,12]：1）大多数病例很难收集完整的病史；2）无法根据现有疾病状态判断感染来源；3）感染源的确定与治疗措施的选择并没有明显相关性。新分类中根据牙周牙髓联合病变的疾病进程和波及牙齿病变程度进行分类（图3）[12]。新分类将对临床治疗有更多指导意义。

4.2 牙周膜龈异常及状况

“正常膜龈状况”是指个体差异（解剖学和形态学）范围内，膜龈组织“无病变（如牙龈萎缩、牙龈炎、牙周炎）”，或当无明显病理改变时，某些超出个体差异范围的膜龈状况[7,16]。

该共识强烈建议用“牙周表型”来描述不同个体的膜龈状况，因为“表型”指在遗传和环境等多因素作用下器官的表观（其表现包括生物型），会随着环境因素和临床干预而改变，且可能具有位点特异性。

牙周表型对治疗效果的评估及牙龈退缩的预后有着重要作用，其中较薄的表型更容易发生牙龈退缩，在进行牙周及种植、修复、正畸治疗时应当更谨慎，或可以通过膜龈手术来预防局部牙龈退缩。牙周表型由牙龈表型（牙龈厚度、角化组织宽度）和骨形态类型（颊骨板厚度）决定，其主要评价指标包括牙龈厚度、角化组织宽度、牙槽骨厚度[7,16]。通常，牙周表型可分为薄型、厚型，或分为厚扁平型、厚扇贝型、薄扇贝型，本文列举了后者，详见表6[17]，该分类可作为临床诊断、治疗的参考。

表6 牙周表型Tab 6 Peridontal biotype

图2 牙周脓肿的分类（基于病因因素）Fig 2 Classification of periodontal abscess (based on the etiological factors)

图3 牙周牙髓联合病变的分类Fig 3 Classification of endo-periodontal lesions

随着预期寿命的增加、人们余留牙更多，牙周膜龈异常的发生愈发频繁，主要包含以下6类情况：1）牙龈/软组织退缩；2）牙龈增生；3）缺乏角化龈；4）前庭沟深度变浅；5）异常的系带/肌肉位置；6）牙龈颜色异常。其中，新分类在1999年分类的基础上完善了牙龈退缩的类型、与膜龈手术预后效果及患者诉求相关的内容，如“退缩的严重程度”“牙龈厚度”“牙龈宽度”“颈部的非龋性病变和根面龋”“患者审美（微笑美学指数）”“敏感症状”等[7,16]。

膜龈异常中最常见的是牙龈退缩（gingival recession），它是指由不同病因或情况导致的，牙龈边缘相对于釉牙骨质界向牙根方向退缩，与附着丧失及牙根暴露有关[16]；牙周表型、刷牙、修复体的牙颈部边缘、正畸等因素可能影响牙龈退缩的发生，新分类主要参考了Cairo等[18]的分类方法，根据邻间附着丧失水平将牙龈退缩程度分为3类：RT（recession type）1～3（表7）。

表7 牙龈退缩分类Tab 7 Types of gingival recession

5 植体周病及状况

植体周病及其状况的分类包含：植体周健康、植体周黏膜炎、植体周炎、植体周软硬组织缺损等内容[19-20]。

1）植体周健康是指种植体周围组织与正常牙周组织肉眼无明显区别，无红肿热痛、溢脓等炎症表现，无BOP，PD≤5 mm或与基线相比基本不变，虽然植体周PD较深、龈乳头有轻度退缩，但无种植体周围骨丧失（或植体周骨丧失与初期愈合时相比骨丧失＜2 mm）；其可以存在于已经发生过牙槽骨吸收的种植体，但此时骨吸收呈静止状态，无进展性骨丧失[21]。通常，种植体植入后周围骨组织随时间的推移有生理性吸收：植入后第一年内骨吸收0.9～1.6 mm，此后每年吸收0.05～0.13 mm；大于该值则可认为是进展性骨丧失。值得注意的是：在评价植体周健康时，PD并不能说明植体周围是否存在炎症，因为PD可随着种植体周围软组织的高度不同而有很大差异，只有当PD变深时才有参考价值。

2）植体周黏膜炎是一种菌斑为始动因素的局限于种植体周围软组织的可逆的炎症过程，临床表现为：植体周软组织有红肿热痛、溢脓等炎症表现，有BOP，PD与基线相比增加，种植体周围无骨丧失（或植体周骨丧失与初期愈合时相比骨丧失＜2 mm）。植体周黏膜炎的诊断主要基于临床观察软组织的炎症表现，BOP是其主要的表现[19]。去除菌斑可以使种植体周围黏膜恢复到健康状态；植体周黏膜炎常常被认为在植体周炎之前发生，若缺乏治疗会导致疾病进程呈现非线性并且加速的模式[22]。

3）植体周炎是指菌斑为始动因素的种植体周围黏膜炎症伴持续进展的种植体周围骨组织丧失，临床表现为植体周软组织有红肿热痛、溢脓等炎症表现，有BOP，PD与基线相比增加或PD≥6 mm，种植体周围有骨丧失（或植体周骨丧失与初期愈合时相比骨丧失≥2 mm）或种植体开始承担咬合力后1年有进展性骨丧失。对于没有初期愈合时影像学资料的患者，植体周炎的诊断标准为：种植体平台到骨结合区域的距离≥3 mm和/或PD≥6 mm并伴有BOP。流行病学中，植体周炎诊断标准为：从种植体平台到骨结合区域的距离≥3 mm，有BOP。该共识中指出，有严重牙周炎病史的患者，其患植体周炎的风险也会增加；植体周炎可发生在种植体植入的早期，并且可以通过影像学资料发现[19]。总之菌斑是引起的种植体周围组织病理状态的始动因子，主要危险因素包括重度牙周炎、口腔卫生欠佳、未行种植体定期维护；潜在危险因素包括吸烟、糖尿病等；医源性因素包括种植体错位、外伤等[19-20]。

4）植体周软硬组织缺损指在牙缺失后的愈合过程中，牙槽突/牙槽嵴骨量减少，表现为软硬组织的缺损。角质化黏膜对种植体周围组织长期健康的影响尚不明确，但是可增加患者舒适性和菌斑控制水平。种植体与牙齿之间的乳头高度受种植体附近牙齿的牙周组织水平的影响，由植入物之间的骨嵴决定[23]。

6 结语

本次分类对今后的临床诊断治疗、教学、科研将会有更强的指导意义，其中仍然有不足之处，有待后续的临床及基础研究进一步探讨、完善。