五味异功散在皮肤病中的应用

叶晟桢 陈明岭

1 脾胃的重要性

自古以来，脾胃为历代医家所重视。《素问·灵兰秘典论》述：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·生气通天论》云：“高粱之变，足生大丁。”东汉医圣张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》提出“四季脾旺不受邪，即勿补之”。在《伤寒论》中分述阳明经及太阴病的总纲：“阳明之为病，胃家实是也。”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛、若下之，必胸下结硬。”金元四大家之一李东垣创立了脾胃学说，在其所著的《内外伤辨惑论》中指出：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”强调了脾胃在人体生命活动中的重要作用。明代外科学家陈实功受《脾胃论》之影响，在《外科正宗·痈疽治法总论第二》倡：“盖疮全赖脾土, 调理必要端详”，且论:“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海，胃主司纳，脾主消导，一表一里一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络，四肢百骸，五脏六腑，皆借此以生养。又谓得土者昌，失土者亡……所以命赖以活，病赖以安，况外科尤为紧要。”倡导治疗中尤其要重视固护脾胃，不可滥用寒凉之药。明代医家王肯堂在《女科证治准绳》提出：“脾为生化之源，统诸经之血。”清代医家叶天士继承张仲景及李东垣的脾胃学说，汲取后世医家的思想，在脾胃分治、固护胃阴、通补阳明、辛通胃络及调理肝木等方面均有所发展，在《临证指南医案》中以“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”为立法基础，提出“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”的治则治法[5]。晚清著名医家唐宗海《血证论·脏腑病机论》云：“经云脾统血，血之运行上下，全赖于脾，脾阳虚，则不能统血。”[4]可见，脾胃在皮肤疾病发生发展及预后中起着关键作用，当以重视。

2 脾胃与皮肤病

2.1 脾为后天之本脾胃为气血生化之源，主化生气血、传输散布津液，内可濡养五脏六腑，外可荣于经脉肌表，若脾胃虚弱，气血生化乏源，则五脏六腑皆不得濡养，经脉肌表皆不得荣润，发为疾病。如现代医学的鱼鳞病、皮肤瘙痒症、维生素A缺乏症等。

2.2 脾主统血脾有统摄血液之功，各种原因所致的脾失健运，可使血液统摄失司，外溢血脉成斑。临床可见的过敏性紫癜、毛细血管扩张性环形紫癜等。

2.3 脾开窍于口，其华在唇脾开窍于口，其华在唇，胃经“入上齿中,还出挟口,环唇，”故口周唇部病变与脾胃密切相关。中气健旺则口唇红润有光泽，中气虚衰则发为疾病。

2.4 脾喜燥恶湿，为生痰之源皮肤病以湿邪者为多，湿邪有内外之分，尤以内生湿邪者居多，如湿疹、天疱疮等。脾胃是人体气机枢纽，传输津液，濡养五脏六腑、四肢形窍。若脾胃之气虚弱，则津液不得输布，痰湿内生，流动莫测，停聚为病。

3 现代医学研究

近年来现代医学研究认为人体肠道菌群与多种皮肤病的发生关系密切。肠道菌群指人体肠道的正常微生物，能合成多种人体生长发育必需的维生素，还能利用蛋白质残渣合成必需氨基酸，并参与糖类和蛋白质的代谢，同时还能促进铁、镁、锌等矿物元素的吸收。小儿湿疹的根源是胃肠道系统的不完善，研究表明湿疹与肠道屏障功能受损或肠道通透性减低有关。各种流行病学数据显示，肠道微生物组成的变化和远离肠道的身体部位的过敏性疾病有关[3]。现代人饮食不规律，肠道菌群紊乱，对机体生理代谢和免疫功能产生重要影响,诱发湿疹、银屑病、特应性皮炎、痤疮等皮肤病。这与中医脾胃功能失调致病不谋而合。

4 五味异功散的方义解析

五味异功散首载于宋代儿科名医钱乙的《小儿药证直诀》，书中有云“温中和气，治吐泻，不思乳食。凡小儿虚冷病，先与数服，以助其气。”该方由《太平惠民和剂局方》中的四君子汤加陈皮而成，方中人参为君，甘温益气，健脾养胃；白术为臣，苦温健脾燥湿，助君行气；佐以茯苓甘淡渗湿健脾；陈皮芳香健脾和中；炙甘草使之甘温调中诸药，共凑健脾益气，行气化滞之功，有补而不滞的优点，广泛用于治疗多种脾胃气虚兼气滞证，是调理脾胃的基础方剂。现代药理学研究表明，异功散中的四君子汤能增强细胞免疫和体液免疫的作用，陈皮能促进呼吸道平滑肌运动，有利于痰液排出，还有增进食欲的作用[1]。

5 五味异功散在常见皮肤病中的应用

5.1 湿疹中医称之为“湿疮”，是一种常见的由于禀赋不耐，因内外因素作用而引起的过敏性炎症性皮肤病。其临床特点为皮损形态多样，对称分布，瘙痒剧烈，有渗出倾向，易反复发作。湿疹的病因复杂，中医认为其常因禀赋不耐，饮食不节，过食肥甘厚味而损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，又兼受风湿热邪等搏结于肌肤所致。当代社会生活压力大，工作繁忙易熬夜，饮食不节，易损伤脾胃，故临床上属脾虚湿蕴证的湿疹患者居多。常以五味异功散为基础方，配以木香、砂仁、枳实、地肤子、白鲜皮等，共凑健脾除湿止痒之功。

5.2 过敏性紫癜中医称之为“葡萄疫”，是血管壁渗透性或脆性增高所致皮肤、黏膜下出现瘀点或瘀斑为主要表现的一种血管炎性疾病。过敏性紫癜好发于儿童，明代医家陈实功《外科正宗·杂疮毒门·葡萄疫》曰：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”小儿具有脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，《灵枢·逆顺肥瘦》有言：“婴儿者，肉脆血少气弱”。《小儿病源方论·养子十法》亦云：“小儿一周之内,皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血,皆未坚固。”《育婴家秘·五脏证治总论》中述：“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚。”可见，过敏性紫癜是否发生与脾胃功能的完善与否息息相关。脾主统摄血液，脾胃虚弱，则摄血功能失司，血溢脉外成斑。因而临床上常用五味异功散合归脾汤为基础，配以隔山撬、焦三仙、鸡内金等助消食，以防脾胃食积，气机不畅，脾失健运。

5.3 唇炎即中医所言“唇风”，是一种发生于唇部的炎症性疾病。通常分为急性唇炎和慢性唇炎。《灵枢·脉度》提到：“脾气通于口，脾和则能知五谷矣”。《素问·五藏生成》载：“脾之合，肉也 ，其荣唇也。” 《灵枢·五阅五使》曰：“口唇者 ，脾之官也。”《灵枢·经脉》载：“胃足阳明之脉,起于鼻,交頞中,旁约太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,还出挟口,环唇,下交承浆……”。足阳明胃经挟口两旁，环绕嘴唇，故脾胃病变可反映在口唇上[2]。《诸病源候论·紧唇候》 指出：“脾与胃合，胃为足阳明，其经脉起于鼻，环于唇，其支脉入络于脾。脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。而重被风邪寒湿之气搏于疮，则微肿湿烂，或冷或热，乍瘥乍发，积月累年，谓之紧唇，亦名沈唇。”《诸病源候论·唇疮候》道：“脾与胃合，足阳明之经，胃之脉也，其经起于鼻，环于唇，其支脉入络于脾。脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。”《诸病源候论·口吻疮候》云：“足太阴为脾之经，其气通于口。足阳明为胃之经，手阳明为大肠之经，此二经脉交并于口。其腑脏虚，为风邪湿热所乘，气发于脉，与津液相搏，则生疮，恒湿烂有汁，世谓之肥疮，亦名燕口疮。”且中医常道：“上唇属胃，下唇属脾”，可见口唇与脾胃二脏密不可分。尤其是慢性唇炎多属脾胃虚弱证，常兼夹风湿热邪，日久可伤阴耗气，致气阴两伤。临床常用五味异功散合二至丸加减治疗慢性唇炎。

5.4 黄褐斑中医称之为“黧黑斑”，是一种发生在面部的色素沉着性疾病，多发生于中青年女性，尤其是孕妇和经血不调的妇女。陈实功在《外科正宗·女人面生黧黑斑第九十五》中说到：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽，朝服肾气丸以滋化源，早晚以玉容丸洗面斑上，日久渐退。兼戒忧思、动火、劳伤等……。”宋代王怀隐等编著的《太平圣惠方》道：“夫面者，由脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，致令气血不调，则生黑。”《诸病源候论·面皯候》指出：“人面皮上，或犹如乌麻，或如雀卵上之色是也。此由风邪客于皮肤，痰饮渍于腑脏，故生皯。”《医宗金鉴·外科心法要诀》述“此证一名黧黑斑，初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一。小者如粟粒、赤豆，大者如莲子、芡实，或长或斜或圆，与皮肤相平。由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”可见黄褐斑的发病与肝、脾、肾三脏最为密切，而肝郁、脾虚、肾虚是其主要病因。脾为后天之本，为气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化乏源，气血皆不能上承于面，颜面失养，日久成瘀；脾胃虚弱，不能升清降浊，痰湿内生，循经络上熏于面，又外感风湿热邪，蕴结肌肤而成斑。治宜疏肝解郁、健脾益气、滋补肾阴。

6 顾护脾胃，重视忌口

在临床治疗皮肤病的过程中，对于湿热证型的疾病常用以苦寒清热药，虽能清热除湿，也易伤中，故常同时运用五味异功散固护脾胃。饮食是维持人体生命的重要途径，但饮食不节，饮食偏嗜，寒温不适等均可损伤脾胃，发为疾病。《素问·生气通天论》云：“高粱之变，足生大丁。”“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”《外科正宗》亦道：“凡病虽在于用药调理，而又要关于杂禁之法……鸡、鹅、羊肉、蚌、蛤、河豚、虾、蟹、海腥之属，并能动风发痒……不减口味，后必疮痒无度。大疮须忌半年，小疮当紧百日”。许多皮肤病乃禀赋不耐，食禁而发，如荨麻疹、湿疹等瘙痒性皮肤病。故临床中治疗疾病嘱患者忌口，同时方药中合以五味异功散调补后天之本，以强壮体质。

从脾胃入手是临床上治疗皮肤病的一条良好思路，适用于多种皮肤病，体现中医“异病同治”的思想。皮肤疾病固护脾胃贯穿治疗始终，加之湿邪是皮肤病发病的重要因素之一，使病程漫长，缠绵不愈，《景岳全书·肿胀》云：“水惟畏土，故其制在脾，”采用健脾除湿之法，水湿得除，其病自愈。亦如《外科正宗》言：“外科尤以调理脾胃为要。”脾为后天之本，水谷之海，运化水谷精微，充养五脏六腑，化源气血使人体阴阳平和，故临床实践中要重视对脾胃的调补，往往有其妙效。