四逆汤临床应用研究进展*

庄 灿 孙云广

四逆汤由炙甘草二两、干姜一两半、生附子一枚(去皮，破八片)三味中药组成，中医界普遍认为该方具有回阳救逆的功效，治疗寒邪深入少阴，阳气衰败，阴阳离绝之危急证候。在整理文献时发现，该方被广泛应用于内科。笔者将按照内科各个系统分类方法，将四逆汤临床运用研究案例分别叙述。

1 循环系统

文献当中，心血管系统的临床研究最多，特别是危急重症的治疗。赵小祺等[1]将46例心肌梗死患者随机平均分为四逆汤组和溶栓组，2组都在发病后6小时内给予尿激酶溶栓，肠溶阿司匹林和肝素抗凝。四逆汤组另外加用四逆汤口服液，从发病当天开始使用直至溶栓后第4天。四逆汤组有19例冠脉再通，溶栓组则有18例再通。治疗后对2组进行动态心电图监测和对比，结果显示：四逆汤组不但明显减少心肌梗死再灌注后心律失常的发生及降低各时间段心律失常的发生率，而且显著缩短心律失常的时间。王永发[2]为了研究四逆汤对冠心病心绞痛的疗效，将60个患者均分为3组，中药组予以四逆汤(白附片10 g，甘草4 g，干姜6 g)，西药组予以消心痛，2种联合使用的为联合组，治疗时间为2周。治疗后从症状、心电图、心脏超声和红细胞膜ATP酶活性几个方面的变化进行比较。结果提示：中、西药2组的治疗效果都十分明显，但与联合组相比还有差距。祝智宇等[3]则研究了四逆汤对慢性心力衰竭的影响。94位患者随机均分为观察组与对照组，对照组给予利尿和保护靶器官等慢性心衰的常规治疗。必要时予以降压、降糖及其他相应治疗。观察组在对照组用药方案上使用加味四逆汤，基本方：炮附片(先煎)、丹参、泽泻各15 g，干姜、红参、桂枝、葶苈子、炙甘草各10 g，山萸肉20 g，赤芍12 g，茯苓、益母草30 g，随证加味。4周为一个疗程，连续3个疗程。对比2组治疗前后的心功能、脑钠肽前体含量、中医证候积分和不良反应。结果表明：观察组有效地改善了心功能和血清NT-proBNP水平，减轻了心力衰竭的症状，疗效好于单纯西医方案的对照组。梁道业等[4]则研究四逆汤对心脏骤停经心肺复苏后患者血管外肺水指数和氧合的影响。63例患者随机分为治疗组33例和对照组30例。对照组给予脑保护、呼吸支持、抗感染等常规对症支持治疗，治疗组则在常规治疗基础上加用四逆汤(处方：附片30 g，干姜15 g，炙甘草15 g。每日1剂 )，疗程2周，结果显示：2组治疗前后对比，2组的机械通气时间较治疗前均缩短，治疗组较对照组更为明显。2组的APACHEⅡ评分较治疗前均明显降低，治疗组优于对照组。2组氧合指数(PaO2/FiO2)较治疗前均升高，治疗组优于对照组。2组ELBWI较治疗前均降低，治疗组较对照组更为明显。吴琼等[5]通过疾病诊断与辨证分型相结合，将诊断为高血压同时辨证为阳虚型的121例患者随机分为对照组61例和治疗组60例。对照组给予包括钙离子拮抗剂等在内的西医常规降压治疗，连续治疗8周。治疗组在西药治疗基础上给予四逆汤，处方组成：炮附片9 g，干姜10 g，炙甘草10 g。随证加减，每日1剂，连续治疗8周。观察治疗前后2组病例的诊室血压、动态血压变化，评价临床疗效。研究结果显示：在降压幅度上，2组无明显差异，但治疗组中医证候疗效总有效率明显优于对照组，治疗组在收缩压变异性上有明显改善，对舒张压变异性无明显改善。

2 肿瘤和消化系统

四逆汤治疗恶性肿瘤和消化系统疾病也是一个热点，特别是协助改善肿瘤放化疗后的各种不良反应。王庆美[6]将180例诊断为实体恶性肿瘤、经过放化疗后白细胞降低的病例平均分为治疗组和对照组。对照组予西药升白细胞治疗或者输血；治疗组应用朝医四逆汤，处方组成：炮附片50 g,干姜25 g,炙甘草30 g。每天1剂。治疗开始后的第5、10、15 d2组均查血常规并记录白细胞数；7 d为一个疗程，每例观察2个疗程。结果提示：2组对比，治疗组在白细胞回复维持时间上和放化疗引起的不良作用上，比对照组有明显优势。侯雪等[7]为了研究四逆汤对直肠癌放化疗后血小板减少的疗效，将符合诊断的患者被随机分为观察组和对照组各40例。对照组予以西药常规升血小板治疗，观察组则予加味四逆汤治疗(附片21 g,干姜11 g,炙甘草8 g,砂仁9 g,茯苓25 g,肉桂10 g,当归12 g,巴戟天18 g,生姜11 g,炒谷芽、炒麦芽各14 g,大枣9颗)。疗程均为2周，观察2组用药后血小板、血红蛋白和白细胞变化，对比治疗后第7 d、10 d、15 d血小板计数。研究表明：观察组在血小板、血红蛋白和白细胞指标方面以及第7、10、15 d血小板计数均显著高于对照组。吕英等[8]观察60例晚期乳腺癌术后患者，采取治疗前后自身对照法进行比较研究。患者术后采用常规的几种西医治疗分别联合中药四逆汤加味治疗。其中：中药联合化疗16例，联合内分泌治疗9例，联合化疗加内分泌治疗12例，联合化疗加放疗加内分泌治疗12例，联合放疗4例，联合化疗加放疗5例，联合放疗加内分泌治疗2例。四逆汤加味组成：附片30 g，干姜30 g，炙甘草60 g，人参30 g，黄芪250 g，山萸肉30 g，随证加减，每日1剂，治疗周期为3个月。对比用药前后症状积分、症状缓解率以及实体瘤近期改善程度。研究显示：中药联合其他综合常规措施治疗晚期乳腺癌术后，临床症状缓解总有效率为73.33%，近期疗效中疾病控制率为76.67%。通过此项研究发现四逆汤加味能加强这类患者术后对放化疗的耐受性及依从性，改善毒副反应，提高生活质量。周晓玲等[9]研究了四逆汤对乙肝后肝硬化的疗效，102例患者平均分为治疗组和对照组。对照组予肝硬化一般治疗加核苷类似物—恩替卡韦抗病毒，治疗组则在对照组用药基础上予四逆汤合五苓散，组方如下：茯苓40 g,附片8 g,干姜8 g,炙甘草18 g,猪苓18 g,泽泻15 g,桂枝12 g,白术15 g。上述药物均使用免煎颗粒，每日1剂，30 d为一个疗程，共6个疗程。治疗前后分别观察临床症状、体征积分、转氨酶、血清白蛋白、肝纤维化指标、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、血清病毒载量和肝脏硬度值。研究显示：2组患者在血清病毒载量、HBeAg阴转率、血清白蛋白无明显差别，但治疗组可明显改善转氨酶、肝纤维化指标、临床疗效积分、肝脏硬度值，并可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活或进展。谢晓元等[10]将278例阳虚型慢性便秘病例分为西药组和中西药组，各139例。西药组予以餐前口服普芦卡必利，中西药组在西药组的基础上口服四逆汤加味，药物组成：炮附片10 g，干姜6 g，甘草6 g，肉桂15 g，地黄30 g，补骨脂15 g，肉苁蓉15 g，乌药15 g，香附10 g，白芍15 g，枳壳10 g，厚朴10 g，木香10 g，党参12 g，茯苓12 g，神曲10 g，杏仁15 g。每日1剂，治疗周期均为12周。观察2组病例治疗前后症状积分、中医证候积分和结肠传输试验积分变化并对过程中不良反应进行比较分析。结果显示：中西药组治疗的患者治疗后临床症状及中医临床阳虚症状积分相对于西药组均有明显降低，结肠传输试验正常患者也显著增加。在肛门直肠测压方面，患者肛管静息压及肛管最大收缩压明显降低，肛门括约肌长度及持续挤压时间对比治疗前也明显缩短，中西药组明显优于单纯西药治疗。中西药组和西药组的不良反应发生率分别为22.30%和58.27%，联合用药组的发生率较西药组明显降低。许国磊等[11]研究了单纯使用四逆汤对功能性便秘的疗效，82位患者随机均分为对照组和治疗组，分别予以乳果糖和四逆汤加味治疗。中药处方组成：附片10 g,甘草10 g，干姜30 g，厚朴15 g,桂枝15 g,薤白15 g,葛根15 g，紫菀30 g。每日1剂。均以7 d为一个疗程，治疗总时长为4个疗程。评价临床症状积分及生活质量改善情况，停药6个月后随访，观察远期疗效。研究显示：使用四逆汤加味治疗阳虚型慢性功能性便秘，不但能改善患者症状，而且能提高其生活质量，减少复发，有较好的远期疗效，疗效优于对照组。

3 妇科、呼吸和内分泌系统

徐夏菲[12]将80例子宫内膜异位症患者平均分为2组，对照组予口服孕三烯胶囊，自月经第一天开始服用，每周服用2次，连续服用3个月。观察组予口服中药四逆汤，组成如下：炮附片10 g，干姜5 g,炙甘草5 g。随证加减，每日1剂。经期前后服用，3个月经周期为1个疗程，观察1个疗程。以治疗后痛经评分、慢性盆腔痛和性交痛和总有效率作为观察指标。结果显示观察组效果显著，与对照组比较有明显差异。张卫明[13]研究了四逆汤对虚寒型痛经的疗效，92个符合诊断的病例被均分为对照组和治疗组。对照组和治疗组分别予以芬必得和四逆汤口服。中药处方组成：炮附片35 g，干姜15 g，炙甘草15 g，麻黄10 g，吴茱萸15 g，随证加减。2组病例都在月经期后用药治疗，疗程均为10 d。治疗后用VAS评分标准观察下个月痛经情况并进行疗效判定。数据显示：四逆汤加减治疗后的患者VAS评分明显下降，总有效率高达95.6%，与芬必得治疗后比较，效果显著。王琰[14]将52例急性加重期慢性阻塞性肺疾病平均分为对照组和治疗组，对照组予西医常规支气管扩张剂——噻托溴铵吸入剂治疗，治疗组则在支气管扩张剂治疗的基础上使用中药四逆汤加味治疗。中药组成如下：炮附片9 g,干姜6 g,炙甘草12 g,桂枝6 g,党参6 g。日1剂。测定2组病例发病时及治疗1周后肺通气功能、血氧饱和度、痰细胞培养、心率等指标并进行对比。研究显示2组在肺通气和血氧饱和度方面，治疗后较治疗前均大有提高，2组间无明显差异；治疗后中西药联合组在心律恢复和痰细胞培养方面则明显好于单纯西药组。和立健[15]研究了单纯运用中药四逆汤治疗过敏性鼻炎的疗效。60例符合诊断要求的患者使用四逆汤加味，处方组成：炮附片30 g，干姜20 g，炙甘草10，辛夷花15 g，黄芪20 g，白术15 g，细辛3 g。随证加减，每日1剂。治疗周期为1周，1～2个周期后观察对比。治疗结果：临床痊愈、显效、有效和无效分别为35例、14例、8例和3例，总有效率为95%。谢相智等[16]研究了符合混合型高脂血证诊断的患者89例，均给予四逆汤并随证加减。每日1剂，共服药6周。用药后的第3周及第6周测定血清胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇等指标水平，对比治疗前、治疗期间和治疗后血脂变化。结果显示：治疗3周后显效、有效和无效分别为40例、34例和15例；治疗6周后，显效、有效和无效分别为42例、35例和12例。治疗3周后总有效率为83.1%，治疗6周后总有效率为86.5%，两者之间无统计学意义。卞红霞[17]选取了糖尿病并发下肢血管病变患者60例，随机分为对照组和观察组。2组均进行包括糖尿病教育和局部换药在内的一般治疗。对照组予血管扩张药物——前列地尔静脉滴注，观察组则在前列地尔的基础上联合四逆汤加味，中药方组成：熟附片12 g,炙麻黄10 g,细辛5 g,干姜10 g,海藻30 g,生牡蛎30 g,垂盆草30 g,豨莶草30 g,桂枝10 g,蒲黄15 g,炙甘草10 g。随证加减，每日1剂，治疗周期均为4周。观察对比用药前后症状及体征改善程度，血脂、纤维蛋白原和踝肱指数的变化。研究表明：联合治疗组患者症状和体征明显改善好转，血脂水平明显下降，踝肱指数明显升高，相对于对照组有明显差异。

4 感染、神经和泌尿系统

徐慕娟[18]将重症医学科80例脓毒症休克病例随机均分为2组，对照组按照国际常规治疗，治疗组则在对照组治疗方案的基础上加用四逆汤，处方组成：熟附片(先煎)10～15 g、干姜10～15 g,炙甘草20～30 g。辨证加减，每日1剂，共治疗7日。对比治疗前后中医症状积分，各组治疗前、治疗第3天和第7天抽血检测超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素10并进行比较。研究显示四逆汤联合西医常规治疗可以明显改善中医症状，总有效率为75%，治疗组各项炎症指标与对照组比较明显降低。袁虎[19]为研究加味四逆汤对脑出血伴血管源性脑水肿的临床疗效，符合诊断的60例患者被分为对照组和观察组。对照组予西医常规方案如抗脑水肿、调整血压、降低颅内压、改善循环等，观察组则在以上基础加用加味四逆汤，组方如下：附片(先煎)15 g，干姜9 g，炙甘草10 g，葶苈子10 g，泽泻15 g，茯苓30 g，红参10 g，赤芍12 g，桂枝10 g，丹参15 g，山萸肉20 g。辨证加减。2组的治疗周期为15 d，分别在入院、治疗结束后和病情变化时进行头部CT检查，观察脑水肿程度，水肿体积应用多田法计算。研究显示：观察组和对照组临床总有效率分别为90%和76.7%，观察组明显优于对照组，两者差异具有统计学意义。所有病例治疗前在神经功能缺损程度评分和水肿体积方面无明显差异，治疗后均有改善，观察组改善优于对照组。贾亚俊[20]为了研究四逆汤对急性马兜铃酸所导致肾病的疗效，29例因服用含木通汤药导致急性肾功能损伤的病例被随机分为四逆汤组(15例)和一般治疗组(14例)。2组均给予一般治疗，四逆汤组则在一般治疗基础上加用四逆汤，中药组成如下：附片5 g,干姜5 g,甘草6 g。每日1剂，2组共治疗8周。 通过观察并对比治疗前、治疗后4周、治疗后8周2组血清尿素氮和肌酐等试验指标来评价肾功能。研究显示：四逆汤组治疗4周后血清尿素氮和肌酐水平与一般治疗组无明显差异，肾小管损害指标却明显低于一般治疗组。治疗8周后，四逆汤组的血清尿素氮和肌酐也明显低于一般治疗组。

5 讨论

根据以上文献整理的结果可以发现，四逆汤广泛运用于内科多系统疾病的治疗，其临床研究总结有以下特点：1)病例筛选基本上以西医诊断为主，偶有将西医诊断与中医阳虚证联合起来挑选入组观察病例。2)各研究中用四逆汤原方的少，即使用原方，药物组成及剂量比例与《伤寒论》原文不一致，每个研究中的四逆汤组成剂量亦不同。3)以上临床研究的案例多在100例左右，没有大规模的临床研究。在此，首先建议学者今后在做四逆汤临床研究时注意将现代医学的“病”与“症”与中医的“证”相结合，如入选病例某某病同时符合少阴病四逆汤证的特征，这样可能可以更加彰显四逆汤效果。其次建议统一四逆汤剂量，以《伤寒论》原文的处方及其比例为准。进行研究时就用原方，尽可能做到试验条件统一。最后扩大样本量，增强四逆汤临床研究的说服力。