彭建中辨治慢性肾功能不全经验*

温 娟 宋 珍 彭 越 彭建中

慢性肾功能不全(chronic renal failure，CRF)是现代医学的病名，与中医的肾病不同，且病情更加复杂难治。其所指的是各种免疫或非免疫肾脏疾病出现缓慢进行性的肾功能减退，直到终末肾脏功能衰竭为止[1]。而国家级名老中医彭建中教授为赵绍琴学术继承人，运用温病学的理论进行辨证，认为慢性肾功能不全是外邪不断侵袭，慢慢深入血分，病位在肾，属下焦。病因病机为湿热互结，血络瘀阻，酿化成毒，阻滞三焦，肾元亏损[2]。有鉴于本病病因病机及症状的复杂性,彭建中教授在治疗此病时采中西医结合方式，借助现代医学的检验数据及明确诊断，运用中医的辨证及辨病论治，对慢性肾功能不全的症状进行本质的辨证，强调审证求因，治病必求于本，拟定治则归结为疏风胜湿、调畅三焦、解毒化瘀、利湿消肿、攻积排毒、扶正培元。

1 湿热互结-疏风胜湿

慢性肾功能不全为湿邪与热邪互结。湿有内湿及外湿，为阴邪，其性质多重浊黏腻不易除去，湿邪易遏伤阳气，阻碍气机，郁久必生热。热为阳邪，湿热互裹，不易分解。湿热之邪病多以脾为胃病变中心，脾喜燥而恶湿，湿热之邪阻碍了脾胃的运化，导致水湿停聚，升清降浊功能失常，病人出现胸胁及脘腹胀满不舒、纳差、恶心呕吐、小便短少黄赤、舌苔黄厚而腻及脉濡数等。病程一般较长，与慢性肾功能不全的病程进展相同，所以治疗为祛湿和清热。“治湿不利小便，非其治也”，这是较为传统的治疗湿邪的方式之一，而彭教授另以小剂量风药治湿，因风药除了能胜湿，还具有疏解肺卫、透邪外出、透热转气、宣发肺气、疏调气机、疏肝解郁、升发阳气、利水通淋、宣阳、疏通经络、利咽喉、止瘙痒、行药力[3]等多种作用，属《黄帝内经》“开鬼门”的运用。用药例如：荆芥、防风、独活、蔓荆子、羌活、柴胡、升麻、白芷、葛根、白蒺藜等。辛温之品能宣透，宣发肺气，开通肌腠，微微汗出，使湿去热散。

2 血络瘀阻-解毒化瘀

慢性肾功能不全病程较长，病久则病变由浅入深，深入血分，日久化热，形成瘀、热及毒壅塞血络，出现面色黧黑、皮下瘀斑、肌肤甲错、血尿、尿素氮升高及血肌酐升高、舌紫暗红或青紫等。现代医学报道也发现血液高凝状态和微炎反应是许多肾病的临床表现，肾络瘀阻是公认加重肾小球硬化的重要病机，中医认为是“久病入络”及“久病多瘀”，而凉血化瘀与清热解毒联合使用是治疗的重要方法之一。由实验证明提出凉血化瘀能改善肾功能，降低蛋白尿、血清胆固醇、提高血浆白蛋白及改善肾性贫血[4]。用药例如：生地榆、赤芍、牡丹皮、小蓟、茜草、紫草、炒槐花、丹参、卷柏、凤尾草、鬼箭羽等凉血化瘀。金银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒。

3 酿化成毒-攻积排毒

慢性肾功能不全为血分热浊之邪郁久，由浊酿毒，毒无出路则造成如皮肤搔痒、疮疡、恶心、呕吐、水肿、便难、血肌酐及尿素氮升高等。治疗要保持二便通利，让毒素经由二便排出，患者不适症状就能减轻，所谓毒去正复，不用补血药则血色素随之上升，属《黄帝内经》“去菀陈莝”。用药：用决明子、生大黄通腑排毒；恶心呕吐加紫苏叶、灶心土；皮肤疹痒加白鲜皮、地肤子、草河车。

4 三焦不畅-调畅三焦、泻肺利湿

三焦与水谷的消化、吸收及排泄相关。湿热之邪蕴结已久，阻滞三焦导致三焦失职，出现水液运行不畅，不能通条水道，导致水肿；元气不能通行周身，则导致全身气机和气化减退；水谷不能运化则导致营养及二便失调。上焦宜宣通肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化，如：风药，取其升阳，能开发腠理；中焦脾胃为升降的枢纽，主升清降浊，宜开郁燥湿并加入益气健脾、消食醒胃之药如：焦山楂、焦麦芽、焦神曲、大腹皮、青皮、鸡内金、陈皮、香附、木香等疏调三焦；下焦主分别清浊，宜淡渗利湿，茯苓、猪苓、泽泻、车前子、葶苈子、冬瓜皮、茯苓皮、抽葫芦、白茅根及芦根等分消利湿，让水湿从二便出。

5 肾元亏损-扶正固本

慢性肾功能不全的本质是正虚邪实，以邪实为主，因邪气久羁不去，瘀积太多导致气血不能正常运行，耗伤正气，产生虚的症状，所谓“瘀血不去，新血不生”。临床常见虚实夹杂症状，例如：面色苍白、动则气喘，疲乏、肢体无力感、舌质淡白及血色素低等虚证，同时又可见夜寐不安、烦躁、多梦及高血压等实证。病情演变到肾功能不全，是经过一段漫长时间，一般邪气去半，正气就显露出不足，此时彭师重用黄芪30～80 g，配伍平补肾气之品，如生杜仲、川续断、菟丝子、桑寄生、枸杞子、补骨脂等扶正培元。

6 病案举例

王某，男，73岁，退休工人，患者主诉有高血压、糖尿病、后天肾囊肿(6.9 mm×8.1 mm)及前列腺癌病史，血液检查血肌酐476 μmol/L，尿酸429 μmol/L，西医诊断为慢性肾功能不全，服西药降压药和降糖药控制，血压维持140/90 mmHg。于2015年10月6日患者前来北京中医药大学国医堂就诊于彭建中教授。刻下：精神倦怠，面色白，时有头晕，乏力，咳嗽有痰，微喘，纳差，恶心呕吐，腰部酸疼，双下肢凹陷性水肿且有沉重麻木感，小便不畅，大便每天1～2次，舌质红、苔黄腻，脉沉濡。中医诊断：肾风。辨证：湿热互结，阻滞三焦，络脉瘀阻，酿化成毒，肾元亏虚。治则：疏风胜湿、调畅三焦、解毒化瘀、泻肺利湿、攻积排毒、扶正固本。处方：荆芥炭15 g，荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹参10 g，炒槐花30 g，葶苈子30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黄芪60 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，鸡血藤30 g，焦三仙各10 g。连服30剂，水煎服，每天1剂分2次，饭后服，嘱其饮食控制及适当运动。

2015年11月3日二诊：患者服药后精神体力明显好转，已不喘，食欲尚可，尿量增多，腿部仍然水肿，四肢怕冷，轻微腰酸，舌质红苔黄腻，脉沉濡，血肌酐470 μmol/L。荆芥炭15 g，荆芥6 g，防风15 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹参10 g，炒槐花30 g，葶苈子60 g，冬瓜皮30 g， 茯苓皮30 g，生黄芪60 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，鸡血藤30，生大黄(后下)3 g，补骨脂30 g，川续断10 g。连服30剂，水煎服，每天1剂分2次，饭后服。

3诊到6诊期间以精神状态和血肌酐改善最明显。

2016年2月23日7诊：刻下：精神佳，面色稍微红润，无水肿现象，血肌酐288 μmol/L，患者注射促红血球生成素，血红蛋白123 g/L，腰脚酸软，夜尿4次，大便可。荆芥炭15 g，荆芥6 g，防风15 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹参10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，生黄芪60 g，生杜仲30 g，川续断10 g，桑寄生30 g，鸡血藤80 g，豨莶草30 g， 生山药30 g，桑螵蛸10 g，乌药10 g。连服30剂，水煎服，每天1剂分2次，饭后服。

8诊到27诊期间患者到北大医院做心脏搭桥手术。出现手麻感，足底痛加伸筋草10 g，穿山甲3 g。

2017年1月17日28诊：突发性耳聋，脚不肿，手足麻木，大便每日1次，但不畅，夜尿2～3次，舌苔黄腻，脉沉濡，血肌酐274 μmol/L。荆芥炭15 g，荆芥6 g，防风15 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹参10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黄芪60 g，生杜仲30 g，川续断10 g，桑寄生30 g，生大黄10 g，石菖蒲30 g，金樱子30 g，覆盆子30 g。连服30剂，水煎服，每天1剂分2次，饭后服。

28诊到40诊期间，已无手足麻木及耳聋，夜尿减轻。

2018年4月24日41诊：感冒发烧，乏力，无水肿，睡眠可，舌红苔腻、脉濡数，血肌酐221 μmol/L。荆芥炭15 g，荆芥6 g，防风15 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹参10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黄芪80 g，生杜仲30 g，川续断10 g，桑寄生30 g，生大黄15 g，银翘各10 g，茅芦根各10 g。连服30剂，水煎服，每天1剂分2次，饭后服。

2018年6月12日42诊：精神佳，饮食及大便正常，尿频较先前改善，无其他不适，舌红苔腻脉濡且数，血肌酐195.4 μmol/L，尿素氮18.4 mmol/L，血糖6.21 mmol/L。荆芥炭15 g，荆芥6 g，防风15 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹参10 g，炒槐花30 g，生黄芪80 g，生杜仲30 g，川续断10 g，桑寄生30 g，生大黄15 g，金银花、连翘各10 g，金樱子30 g，覆盆子30 g，鸡血藤30 g，乌药10 g。目前病人仍在服用中药治疗中。

按：患者因高血压、糖尿病、后天肾囊肿及前列腺癌等因素发展为肾功能不全，彭教授治疗以荆芥、防风、白芷、独活疏风胜湿；生地榆、赤芍、茜草、丹参、炒槐花凉血化瘀；葶苈子、冬瓜皮、茯苓皮泻肺利湿；生黄芪生、杜仲、川续断、桑寄生扶正固本；荆芥炭引诸药入血分为引经药；生大黄，攻积排毒；焦三仙助脾胃运化，防湿邪阻碍三焦气机。治则以凉血化瘀药为主，与风药合用，取其辛温宣散，能通行血脉，有助于疏通经络，加强化瘀；与清热药合用，取其苦寒清热解毒，凉血化瘀，有助于去血中之瘀热；与防风合用，取其升阳之性，能生发脾胃阳气，助其化瘀行滞；与利水药合用，取其化瘀利水，相辅相成；与扶正固本药合用，取其化瘀而不伤正。该方辛开苦降、寒温并用、攻补兼施、去邪而不伤正、扶正而不助邪。其后数诊，在大法的原则下随证加减，如尿频、夜尿加金樱子、覆盆子、乌药、生山药；身痒加地肤子、白藓皮、草河车、苦参、马齿苋；腹胀满加青皮、陈皮、木香、焦三仙、枳壳；恶心呕吐加伏龙肝等。按时就诊且积极配合饮食和运动，肌酐呈现缓慢稳定的下降，目前血肌酐维持195.4 μmol/L，病情稳定。

7 讨论

现代医学对慢性肾功能不全所采取的治疗为控制血压给予降压药，改善酸中毒给予碳酸氢钠，纠正高血钾给予利尿剂或降钾树脂，治疗贫血注射促红细胞生成素或口服硫酸亚铁并采低蛋白饮食等治疗[5]，但病患最终还是必须面临透析。彭教授在治疗慢性肾功能不全时，运用中医望、闻、问、切及借助西医明确诊断和检验数据，采用辨病、辨证、三焦、卫气营血等辨证论治方式，以凉血化瘀为主。在治疗患者大小便不利时，急则治其标，以通利二便为主，待二便通利，以去湿热之邪为主，待湿热之邪去半时，以加强扶正为主，患者在疾病发展演变过程中，会因多种原因导致肾功能有所波动，治疗时随证加减，所以治疗慢性肾功能不全不是一个方子或数周、数月就能解决。治疗过程中运用到温病学的“透热转气”及“凉血散血”，如祛风、化痰、利湿、消导、泻下、凉血、化瘀及养阴等[6]。临床用药轻清平淡，少用滋阴、大热、峻下逐水等，以防敛邪、助热伤阴和伤正。由此案例客观的检验报告可以证明中药在治疗该病上确实能有效防止病程发展及改善症状，但仍须做进一步的临床观察研究。