气液宣通论咳嗽

张真全

咳嗽一症，临床甚为常见，然其病因复杂，明代张景岳执简驭繁地将其归为外感与内伤两大类，并倡“六气皆令人咳嗽，风寒为主”；病机多端，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；治法难穷，历代医家论述颇多，大略不出祛邪利肺、扶正补虚之法。笔者研习经典，结合临床，试就本病症病机作如下探讨，以求拓展临床诊疗思路与方法，服务于病患。

气是维持人体生命活动的最基本物质，故《难经·八难》谓：“气者，人之根本也”。张景岳《类经·摄生类》亦说：“人之有生，全赖此气”。肺主一身之气，故《素问·五脏生成》谓：“诸气者皆属于肺”。津液为机体一切水液的总称，同气血一样，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。气的太过与不及，以及气的升降出入运动异常，津液的生成、输布、排泄异常，均可影响肺的呼吸运动，而出现呼吸的异常——咳嗽。气液宣通本是生命物质、能量、信息运行的基本保障，亦是生命发生、发展得以维持的基本条件，故，《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。 金代医家刘完素倡“六气皆从火化”说，其非常重视气液宣通，并倡导“气液不通百病由作”之论，并将这一理论用于指导治疗外感热病、内伤杂病、五官疾病而获卓效，有“长沙复生”之誉[1]。气液宣通与咳嗽病证亦关系密切，试从六经、五脏、三焦角度以论之。

1 六经之咳，六病涉肺

1.1太阳之咳《伤寒论》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳为寒水之经，邪气郁滞，经气不利则头项强痛而恶寒，肺气壅塞而不得宣通，故咳嗽上气；邪气郁闭，气不布津，津聚为饮，液凝为痰，故咳嗽吐痰；邪入膀胱，气化不行，小便不利，腑气不通则为膀胱蓄水，水饮上迫，则吐涎沫而头眩，或为短气而咳。故，治太阳经证宜用仲景麻黄汤、射干麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤以达宣肺达邪、顺气导痰。太阳腑证宜以仲景五苓散、桂枝去芍药加茯苓白术汤等通阳化气，利水解表。

1.2少阳之咳《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳为相火之经，邪在少阳，经气不利，少阳相火郁而化热，故口苦，咽干，目眩而胸胁苦满。胆热上犯，肺胃气机不利，故，咳嗽呕逆心烦，默默不欲饮食。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳……是动则病……嗌肿喉痹。”另外，《针灸甲乙经》谓：“夫胆者，中精之府……咽为之使”，因此，咽喉部燥痒、疼痛等症常见于少阳之经气液宣通不利所致。故，治少阳之咳当以仲景小柴胡汤和解少阳，通利枢机为法，以令“上焦得通，津液得下”。

1.3阳明之咳《伤寒论》曰：“阳明之为病，胃家实是也。”阳明为燥土之经，邪入阳明，肠胃失调，邪从燥化，故病以里热实证为特征。燥热之气未与有形积滞相结而弥漫全身，或热壅于肺为咳嗽喘逆，或热闭于肺则呼吸迫促；抑或燥热之气与宿食相合，形成燥屎，结滞肠中，而成阳明腑实之证，以令下腑(肠腑)气液不通，上脏(肺脏)津气不利，而为咳，为喘。故，治阳明经证之咳，当以仲景麻杏石甘汤以宣肺泄热，降气平喘；对于阳明腑证之咳，除有仲景三承气汤之通腑泄热外，后世温病学派尚有宣白承气汤以治之。

1.4太阴之咳《伤寒论》曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴为湿土之经，外感寒邪或内伤生冷，则脾土不运而寒湿停滞，肠胃气机不利，气不宣通则腹满时痛，液不宣通则浊阴上逆，影响胃气则为吐，为食不下，影响肺气则为痰，为饮，为咳嗽上气。清阳不升，土湿下行，则为泄，为利。故，治太阴之咳，宜以仲景苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤、理中汤以温阳化饮，健脾利湿。所谓“病痰饮者，当以温药和之”，后世平胃二陈汤、六安煎、参苓白术散亦为健脾利湿，温化痰饮之治。

1.5少阴之咳《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴为君火之经，寒化则心肾阳虚，阴寒内盛而有脉微细，但欲寐，以及阳气不达，气液不得宣通，寒饮内生而肢厥下利，口渴呕逆，寒饮犯肺则咳嗽胸满，无热恶寒；热化则阴亏于下，火亢于上，而为心肺火郁，气液不得宣通，或为燥火灼金而入睡干咳，或为阴不敛阳而不得眠。故，治少阴之咳，当以仲景麻黄附子细辛汤、真武汤、小青龙汤以温阳散寒，利水化饮。甚而用肾气丸以温补肾阳，益火消阴。对于热化证，宜以仲景黄连阿胶汤、猪苓汤以滋阴降火，利水化饮。

1.6厥阴之咳《伤寒论》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”厥阴为风木之脏，病入厥阴，气火内郁，疏泄失常，而发生上热下寒，寒热错杂之证。气火上扰，则心中疼热，胃脘嘈杂，甚而肺气不利而为咳嗽胸痛，迁延不愈。故，治厥阴之咳，宜以仲景乌梅丸、麻黄升麻汤以清上温下，宣畅气液。

2 五脏之咳，五脏及肺

2.1肺脏之咳《素问·咳论》谓：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”亦即肺为娇脏，不耐寒热，外感六淫，内伤饮食均可涉及于肺，令肺失宣降，气液不得宣通，而为风、为寒、为燥、为湿、为痰、为火、为虚之咳，此即明代张景岳咳嗽分外感、内伤之渊薮。外感风、寒、暑、湿、燥、火，常令肺气失宣而鼻塞气促、胸闷咳嗽，内伤饮食多令肺气不降而咳嗽咳痰、胸闷气短。治法常用荆防达表汤、止嗽散、桑菊饮、杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤等以祛邪利肺、以沙参麦冬汤、补肺汤等以扶正补虚。

2.2心脏之咳《素问·五脏生成》谓：“诸血者皆属于心，诸气者皆属于肺。”即心主血、肺主气，心主行血、肺主呼吸。肺主宣发肃降和“朝百脉”，能促进心行血之作用……反之，只有正常的血液循环，方能维持肺呼吸功能的正常进行，故又有“呼出心与肺”之说。若心气不足、心阳不振、瘀阻心脉等导致气血异常，气液不得宣通，从而影响肺的宣发和肃降功能，出现咳嗽咳痰、胸闷气促等症。治法常用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、血府逐瘀汤、桃仁红花煎等以理气活血，化痰止咳。

2.3肝脏之咳《素问·阴阳应象大论》谓：“天气通于肺……风气通于肝”。肝具风气，主升、主动，故肝主疏泄，调畅全身气机，对全身气机的疏通、畅达、升发具有重要作用。肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡起着调节作用，肝之疏泄正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑器官的功能活动亦能正常和调。倘肝疏泄太过，亢逆化火，木火刑金则为咳嗽气逆，胸满胁痛。肝之疏泄不及，或曰肝失疏泄，令全身气机郁结，气液不得宣通，导致气血津液代谢障碍，为痰、为饮、为水、为湿，痰浊蕴肺或水饮迫肺，亦为之咳。治法常用化肝煎、加减泻白散以清肺平肝，顺气降火；或以柴平汤、柴苓汤以疏肝运脾，燥湿利水。

2.4脾脏之咳《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾”。亦即脾主运化水湿，脾气健运，气液宣通，而无痰、饮、水湿等病理产物的生成。脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，则聚而生痰、成饮，影响肺的宣发和肃降，而现喘咳痰多等症，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”说。此外，脾气虚损，不能为胃行其津液，散精于肺，而使肺失滋养，或为肺气亏虚，或为肺阴不足，均可令肺虚而咳嗽气短，胸闷喘息，此即土不生金之谓也。治法常用六君子汤、参苓白术散以培土生金，化痰利湿。

2.5肾脏之咳《素问·逆调论》谓：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”肾中精气的蒸腾气化，实际主宰着整个津液代谢过程，肺、脾、三焦、膀胱等脏腑对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化，尤其是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关，而尿液的生成和排泄，在维持体内津液代谢平衡中又有极其关键的作用，故谓肾主水液。若肾中精气蒸腾气化失常，气液不得宣通，则可关门不利而见尿少、水肿，甚则凌心射肺而为悸、为眩、为咳、为喘。另外，肾气充盛，吸入之气方能经肺之肃降而下纳于肾，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若肾脏之精气不足，摄纳无权，气浮于上；或肺脏久虚，久病及肾，均可导致肾不纳气，而见动则气喘，甚则咳吐涎唾之症。治法常用金匮肾气丸、七味都气丸、金水六君煎、苏子降气汤等以补肾降气、化痰利水。

3 三焦之咳，聚胃关肺

《素问·灵兰秘典论》谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液元气升降出入的通路。全身的水液代谢，是由肺、脾、肝、肾、膀胱等许多脏腑协同作用而完成，但必须以三焦为通道，才能正常地升降出入。若三焦水道不通，气液宣通不利，则肺、脾、肾等输布调节水液的功能就难以实现，上焦不利，则为咳、为悸，中焦不利，则为痰、为饮，下焦不利，则为水湿肿满、便溺不利。

是故，《素问·咳论》谓：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“腹满，不欲食饮”——中焦受之；“多涕唾而面浮肿气逆”——上下二焦受之。因此，久咳不已，三焦受累，中气虚羸而痰饮水湿积聚于胃，甚则上犯于肺，故谓聚于胃，关于肺。此为后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论渊源。

《伤寒论》230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张令韶注曰：“不大便者，下焦不通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。”[2]故，针对三焦之咳，当以仲景小柴胡汤法和解少阳，通利三焦枢机，以令“上焦得通，津液得下，胃气因和”。若上焦症剧，可合麻黄汤、桂枝汤之类；中焦症剧，可合平胃散、三仁汤、小陷胸汤、半夏厚朴汤之类；下焦症剧，可合五苓散之类。

清代医家唐容川在《血证论》卷六中谓：“兹有一方，可统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖小柴胡汤能通水津，散邪火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。”[3]陈修园在《医学实在易》卷二中亦谓：“胸中支饮咳源头，方外奇方勿慢求(熟读《金匮》者自得之)，又有小柴加减法，通调津液治优优。”[4]当代医家，国医大师张琪教授早年作文曾谓：“小柴胡汤能使上焦通，津液得下，胃气因和，故凡属于外感咳嗽无论新感或旷日持久之咳嗽用之咸宜。”[5]诸家均得经旨，均悟仲景旨趣，确为中肯之语。

概言之，“气液宣通”当源起于《黄帝内经》“水精四布，五经并行”，发扬于金元医家刘完素，是中医理论的重要组成部分，其对临床咳嗽的辨证论治，审证求机具有重要的指导作用。