方居正教授诊疗高血压病经验撷英

刘亚勤 方居正

笔者导师方居正教授是河南省中医及中西医结合心血管病专业委员会常委，曾在中国中医科学院广安门医院攻读博士后期间师从于中国中医科学院首席研究员王阶院士，现任平顶山市中医医院副院长及心肾内科主任，擅长中医辨治各种疑难杂症，具有丰富的临床经验。本人有幸成为其研究生，侍诊左右，抄方学习，受益匪浅，现将其治疗高血压经验感悟分享如下，以供同道参考学习。

1 对高血压疾病的认识

我国前后六次高血压患病率调查结果显示，国人高血压患病率仍呈上升趋势，知晓率、治疗率和达标率三低的特点虽有所改善，但仍处于低水平状态[1]。防治战略前移是当前临床医学发展的必然趋势[2]，高血压病也同样如此，积极防控诊治并研究高血压疾病刻不容缓。高血压归属于西医病名，是以体征命名的一组综合征，主要特点为体循环动脉血压升高。据其临床症状，中医属“头痛”“眩晕”范畴。

方教授认为高血压的发病部位主要在于肝脏，其次尚与肾、脾二脏密不可分。这与肝脏的生理病理特点有着密切的联系。《黄帝内经》云：“肝者，将军之官”，性喜条达而恶抑郁，可疏泄气机、疏泄情志、疏泄胆汁，在女性还可疏泄月经。人体气血津液的正常运行、各部分的生理活动皆与肝脏的正常疏泄功能密不可分。高血压最典型的症状非“眩晕”“头痛”莫属，而此两大症状的发病部位均在人体的最顶端，譬如山之高巅，唯风可到，取象比类，人亦如此，且五气之风正对应于五脏之肝，更印证了“眩晕”“头痛”与肝脏的紧密关系。故而治疗高血压病以调理肝脏为重中之重，这与众多中医大家如邓铁涛[3]、常学辉[4]、钱旻[5]等的观点不谋而合。方居正教授认为临床上最常见的高血压证型为阴虚阳亢，临床所见高血压患者的发病年龄多在40岁以上，《黄帝内经》云：“男子五八，肾气衰，发堕齿槁”，随着年龄的增长，肝肾亏虚，水不涵木而致肝阳上亢。另有相当一部分高血压患者为阳虚寒凝型，此型多见于年轻患者，属阳虚体质，肾阳不足，寒气凝滞，血脉收引而致血压升高，该类患者平素怕冷，以冬日血压偏高为著。临床上尚有部分肥胖患者因血压升高而来就诊，此种证型多属痰浊内阻型，该类患者平素嗜食肥甘厚味，痰湿内生，损伤脾胃，升降失司，运化失调，加之不喜锻炼，痰浊内积，血脉瘀滞而致血压升高，症状多以头部昏沉不清、身体困重、舌苔厚腻、脉滑为典型特点。

2 高血压疾病的诊疗特点

方教授认为，对于血压未升高而有症状的高血压前期患者，主要以消除症状为主，而消除症状的方式不仅仅局限于中药调理，更要根据患者的自身情况来指导调整患者的生活方式，如肥胖患者嘱其减肥锻炼身体、嗜食肥甘厚味辛辣油腻者嘱其清淡饮食、平素易抑郁恼怒者嘱其调畅情志、阳虚体寒者嘱其注意保暖多饮热水等；对于血压升高者，要按照高血压分级标准[1]对其进行分级。属于1级高血压的患者，方教授强调纯中医治疗，根据不同的证型而拟方用药，如最常见的阴虚阳亢型，该类患者脑转耳鸣、口咽干燥、面红急躁、腰膝酸软、下肢无力、舌红少苔、脉象多表现为“上越脉”，即寸部偏实、尺脉偏虚的上实下虚之象，以“滋阴补肾、平肝潜阳”为治则，方以天麻钩藤饮加龙牡、磁石等为主进行加减；阳虚寒凝者头痛紧缩不适、遇寒加重，得温则减，夜间及冬日发作较为频繁，平素畏寒肢冷、喜饮热水，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟，以“温补肾阳、散寒舒脉”为治则，多用肾气丸合当归四逆汤；痰浊内阻型患者多以头部昏懵不清为主症前来就诊，且多伴有四肢困重、纳呆体倦、便溏等症，治疗上以“祛痰化浊、清利头目”为治则，采用葛根川芎天麻经验方(葛根、川芎、天麻、藿香、菖蒲、佩兰、藁本、蔓荆子、升麻、党参、黄芪、黄柏、炙甘草)加减。方教授除了针对症状、证型用药外，还特别针对高血压，病证症三者相结合而遣方用药。所谓专病专药，即针对高血压而使用的经验效药，如罗布麻叶、珍珠母、龙骨、牡蛎、沙苑子、菊花、杜仲、黄芩、枸杞子等等，可根据患者病情而斟酌选用。除中药治疗外，方教授还提倡沙罗降压膏[6]穴位敷贴以降低血压。沙罗降压膏是方教授及其团队根据多年来高血压患者的特点而研发的新药，该膏方主要针对阴虚阳亢型1级高血压患者，通过药物与穴位的双重作用来达到降压的目的，经大量的观察研究，发现该膏方疗效显著，目前已申请该膏方的专利并制成院内制剂以服务更多的高血压患者。对于2级以上高血压患者，方教授强调中西医结合治疗，血压较高较危急时以西药为主，中药为辅，当血压逐渐下降平稳时以中药为主，西药为辅，协同降压。临床上单纯运用西药不良作用较多，如踝部水肿、面部潮红、头痛、电解质紊乱、胃肠道反应、肝肾功能异常等，也都比较常见，且很多高血压患者出现耐药现象后而又再次因血压控制不理想来就诊。临床上高血压患者因西药不良反应苦恼者比比皆是，而中药的运用正好弥补了这一缺点，中药几乎无毒副作用，且可针对症状而调整方药，既可使病人身心舒畅，又可控制血压，大大地减轻了病人的痛苦。方教授并不排斥西医上“高血压病一个疗程，终身服药”的说法，临床上当病人血压平稳时方教授多推荐患者长期服用针对其病情而制成的水丸，此种水丸每次服用周期为2～3个月，当本次水丸服用结束后可再次诊脉开方制丸以长期控制血压。这种“私人订制”的中药水丸便于携带，方便服用，深受广大高血压患者的欢迎。

3 病案举例

患者王某，男，55岁，以“间断性头晕2年余，加重2天”为主诉来诊，该患者2年前因情绪波动始出现头晕，当时测血压148/86 mmHg，至附近诊所治疗，给予硝苯地平片后症状缓解、血压在130/80 mmHg左右。后患者出现间断性头晕，自行服用硝苯地平片治疗，2 d前上症加重，服用硝苯地平片后症状不缓解，测血压156/98 mmHg，故来就诊。现症见：头晕、太阳穴胀痛、耳鸣、面红、烦躁易怒、下肢乏力、偶有心慌、纳可、眠差，二便尚可，舌红少苔、寸脉弦紧、尺脉沉细。中医诊断：眩晕；西医诊断：高血压病1级。证属阴虚阳亢型，治宜滋阴补肾、平肝潜阳，方以天麻钩藤饮加减，具体方药如下：天麻15 g，钩藤(后下)20 g，煅石决明40 g，盐杜仲15 g，牛膝15 g，盐沙苑子15 g，茯神30 g，首乌藤60 g，珍珠母60 g，罗布麻叶40 g，龙骨、牡坜各60 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服，并嘱患者调畅情志、每日扎马步5 min、且每晚将药渣煮水泡脚。5 d后，该患者复诊时述头晕明显减轻，脾气已不甚急躁，睡眠安稳，血压在140/90 mmHg左右。方教授主张“效不更方”，又予原方七付以巩固疗效。后患者多次复诊，述病情、血压均较稳定。

按：《黄帝内经》曰：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死”。“大厥”即中风，气血并走于上，头晕目眩胀痛不适，甚者可发为中风，高血压多为中风前期，亦为防控心脑血管疾病的首要战场。该患者年过半百而肾气自半，加之情志不畅，肝郁不舒，化火伤阴，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢盛，气血上走，故而出现头晕、太阳穴胀痛、耳鸣、下肢乏力等一系列上实下虚之症。据其舌脉：舌红少苔、寸脉弦紧、尺脉沉细，更属阴虚阳亢证无疑，治疗上当滋阴补肾、平肝潜阳，方予天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤、罗布麻叶可清热平肝、息风潜阳，共为君药；杜仲、牛膝、沙苑子可滋补肝肾、强腰壮膝，用为臣药；煅石决明、龙骨、牡蛎、珍珠母既可协助君药平肝潜阳，又可重镇安神而助眠，加之茯神、首乌藤宁心安神以助安眠之力，上六味共为佐药，炙甘草调和诸药，用为使药，此为一也；且首乌藤可活血通脉，牛膝可引血下行，煅石决明、龙骨、牡蛎、珍珠母类药物可将上逆之气血镇于丹田，此为二也；而且根据现代药理学研究，罗布麻叶、珍珠母、龙骨、牡蛎、沙苑子、杜仲等药物具有降低血压的作用，为治疗高血压病之效药，此为三也；生活上嘱患者调畅情志，放松心情，心理疏导，祛除诱因，嘱睡前药渣泡脚以助睡眠，嘱扎马步以引上逆之气血沉于丹田。气血上走，烦热不静，气血归于下，则诸症自除，此为四也。故该患者效如浮鼓，疗效满意。

4 跟师体悟

方教授认为纯中医治疗高血压毫无疑问是有效的，特别是对于1级高血压，中医有很大的优势，这种优势体现在一是辨证分型，二是中医特色疗法，如穴位敷贴、中药泡脚等；其次，治疗高血压疾病时要病证症三者结合，对高血压患者进行分级，不同的分级需要采取不同的策略；而且，难控型高血压的治疗强调“一个疗程，终身用药”，当患者血压平稳时可以让其长期服用中药水丸以控制病情。方教授诊疗高血压经验丰富，值得临床同道借鉴推广。