经方六经辨证治疗更年期综合征的临床应用体会

孙宁宁 张松江武 鑫苏少华王冬慧高剑峰

1 对更年期综合征的认识

更年期综合征在西医学上是指女性在绝经期前后一段时期内，因卵巢功能逐渐衰退，导致雌激素水平下降而引起的以自主神经功能紊乱为临床表现的一系列症候群[1]；女性在围绝经期，卵巢功能开始逐渐衰退，垂体功能随之亢进，进而使促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等分泌增多，从而引起内分泌失调[2]。

中医学上虽然没有更年期综合征这一称谓，但根据其临床症状可以将更年期综合征这一疾病归于“脏躁”“百合病”“经断前后诸症”等疾病的范畴，其临床表现多为以月经紊乱或绝经为主症，出现烦躁易怒、烘热汗出、眩晕耳鸣、情志不宁等一系列症状。以上诸多症状往往轻重不一，病程持续时间也或长或短，短者仅数月，长者可持续数年之久。

本病的病机总属阴阳不和[3]，以阴虚内热为主要特点，因此治疗上应当以调和阴阳为其根本大法，属于阴虚内热者，当以养阴清热为主；属于营卫不和者，当以调和营卫为主；属于少阳枢机不利者，当以疏解少阳气机为主。

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》是中医学的集大成，开创了六经辨证论治之先河，先辨阴阳，次辨归经，再辨方证，以求得方证对应，尽愈诸病。笔者自幼随祖辈步入杏林，深研经方医学，临床诊疗范围涉及内、外、妇、儿诸科，以下笔者将列举近些年运用经方六经辨证治疗更年期综合征的几则医案来展现经方在治疗这一疾病的优势，以饕读者。

2 病案举隅

2.1小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤案张某，女，45岁，河南商丘市人，在家务农，初诊2014年7月8日。主诉头晕头痛半年余，曾在市人民医院针灸科行针灸治疗，效不佳，每次症状发作，即服用西药对乙酰氨基酚片，可缓解疼痛，但停药后反复发作，后经人介绍来我门诊要求中药治疗。刻下症见：头晕头痛半年余，经常神疲乏力，怕冷、汗出，口苦，食欲不振，心悸失眠，二便正常，舌质淡，苔薄，脉弦细。六经辨证为少阳太阳合病，处方为小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参10 g，桂枝12 g，生白芍12 g，生龙骨20 g，煅牡蛎20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣(切开)4个为引。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。二诊：2014年7月15日。患者服上药六付后，乏力、汗出、恶寒症状均有减轻，头痛头晕亦有减轻，余症不变，上方调整如下：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参10 g，桂枝15 g，生白芍15 g，生龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炒酸枣仁20 g，延胡索15 g，香附15 g，炙甘草6 g，生姜3片、大枣(切开)4个为引。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。三诊：2014年7月22日。患者服完上药后，头痛头晕已基本痊愈，睡眠也明显改善，遂效不更方，原方再进七付以善后，后以它病来诊告知头痛头晕未再发作。

按：本案中患者有口苦一症，多定位于六经之少阳病，弦脉亦为少阳病所主，伤寒论265条：“伤寒，脉弦细，头疼发热者，属少阳”[4]。“另外患者“头痛反复发作”“汗出”，此为六经太阳病之桂枝汤证，所以本病辨证为少阳太阳合病，以小柴胡汤合桂枝汤加龙骨牡蛎。少阳居半表半里，是津液出入之通道，病邪进退之枢纽，于更年期女性的少阳枢机不利者，多在半表半里之间，应用小柴胡汤以和解少阳，且针对“神疲乏力”“怕冷”“反复头晕”一派虚弱症候，桂枝汤为古代强壮剂，适于虚弱体质的调理[5]，心悸，以桂枝主治气上冲之自觉悸动不安，又以龙骨、牡蛎主治惊悸，特别是胸腹悸动，“龙骨质最黏涩，具有翕收之力”“且敛正气而不敛邪气”[6]，可收敛安神以治失眠，因有“老者之气血衰，其肌肉枯……故昼不精，夜不寐”指出营卫阴阳与失眠的关系，故本方又有桂枝、芍药，生姜、大枣以调和营卫阴阳。二诊中，加大桂枝芍药用量，除了调营卫以安神，更是调和阴阳以纠正更年期女性阴阳失衡的状态，二诊仍有失眠、心悸、头痛等症除，除了龙骨牡蛎收敛安神，又加用炒酸枣仁养心益肝安神，延胡索、香附以行气止痛。本病例虽以头疼头晕为主诉，但辨证要点并非于此，抓其主证在于“口苦、脉弦、汗出、头疼”诸症，恰属少阳太阳合病。

2.2桂枝汤案赵某某，女，45岁，河南夏邑县人，在家务工，初诊2016年5月7日。主诉不定时发热1年余，温度在37.1～38.5 ℃之间，发热汗出，心烦易怒，曾在县医院做各种检查，均未见异常，诊断为：内分泌失调、更年期综合征，亦服中药数10剂，效不佳，观其药方，多以麦冬、生地黄、柴胡、黄芩、玉竹等滋阴清热药为主，患者每遇发热，便服用布洛芬退热，后经人介绍来我门诊要求中医治疗。刻下症见：不定时发热、汗出，饮食、睡眠可，情绪稳定，大小便正常，未发热时如常人一般，发热时倦怠乏力，舌质淡，苔薄，脉细弱。六经辨证为太阳病，处方为桂枝汤：桂枝15 g，生白芍15 g，生姜15 g，炙甘草9 g，大枣(切开)6枚。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。二诊：2016年5月15日。患者服完6剂药，未见发热，遂嘱咐患者继续以上方服用15剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。三诊：2016年8月12日。患者以它病来诊，告知上方总共服用1月余，至今未见发热，后随访半年未见病情复发。

按：伤寒论第2条：“太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风”，发热是太阳病一常见症候，但并非单见于太阳病，也有阳明发热，少阳发热，亦或阴虚潮热，瘀血发热等，但阳明发热多以壮热为主，伴大汗出，脉洪大等，热像明显；少阳发热其特点为往来寒热多伴胸胁苦满、默默不欲饮食、口苦、脉弦等；阴虚潮热、瘀血发热亦有其固有特征。本例病例患者不定时发热日久，除汗出外，并无它特殊症候，正所谓“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者……宜桂枝汤。”其病程日久，前医以多法治之，皆效不佳，究其病机，并无他邪，实为“卫气不和”所致，因此以桂枝汤发汗祛邪、调和营卫，营卫和则阴平阳秘，热自息矣。

2.3甘麦大枣汤案陈某某，女，47岁，河南夏邑县人，在家务农，初诊2017年7月14日。主诉月经紊乱1年余，常伴有烘热汗出，县医院诊断为：更年期综合征，给予雌激素疗法，效不佳，后经同村人介绍来我门诊要求中药治疗。刻下症见：月经不调一年余，量少，色淡，常伴有烘热汗出，心烦失眠，此外患者情绪经常不受控制，遇事容易失声痛哭，饮食正常，夜间常因烘热汗出而难以入睡，大便时有难解，舌质红，暗淡，苔薄，脉细小数。六经辨证为少阴病，处方为甘麦大枣汤加减：炙甘草10 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁15 g，当归10 g，五味子10 g，山萸肉20 g，大枣(切开)6枚为引。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。二诊：2017年7月21日。患者服药后，情绪较之前稳定，大便通畅，夜间烘热汗出感也明显好转，但仍有睡眠障碍，舌脉如前，遂上方调整如下：炙甘草10 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁10 g，当归10 g，五味子10 g，山萸肉20 g，生白芍15 g，大枣(切开)6枚为引。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。三诊：2017年7月27日。患者服药后诸症明显好转，现夜间睡眠已能够维持四五个小时，烘热汗出感消失，舌质淡，苔薄，脉弦缓，遂效不更方，原方再进6剂。四诊：2017年8月15日。患者服上药后，诸症悉除，无明显不适，遂嘱咐患者停服汤药，以柏子养心丸善后，后随访半年，病情未在复发。

按：本案辨证为少阴病，案中患者脉细小数，正应“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。其“月经量少、色淡、夜间烘热汗出，大便时难、舌红、暗淡、苔薄”一派营阴不足，虚热燥扰之像，加之其“心烦失眠、情绪不易控制，遇事常悲哭”等少阴心肾情绪症状，本病当属少阴热化证。有“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”[7]。方中炙甘草、大枣、小麦三药合用甘润平补、养心安神，又有酸枣仁、柏子仁养心益肝安神，且柏子仁润肠通便，五味子宁心安神敛汗，山萸肉补肝肾，收敛安神，诸药合用，共奏养心安神，清热除烦之效。

3 讨论

更年期综合征是妇女在年旬五十左右时特定的一个生理病理时期，本质上是因肾气渐衰，天癸衰竭，导致冲任二脉虚衰，月经将断，对外界刺激因素一时难以适应，阴阳失衡，脏腑气血失调，从而出现的一组特有的症状。同时，更年期综合征在临床上表现也相对复杂，涉及诸多系统，因此，临证处方时当应根据主症的不同而辨证施治。

更年期综合征的病机总的来说可归纳为阴阳不调，因此治疗当以调和阴阳为大法。伤寒论六经八纲辨证，少阳为三阴三阳之交界，伤寒论97条：“休作有时”，可以看出少阳病的发病具有规律性，这与更年期综合征患者发热恶寒、往来寒热的特点不谋而合，因此，诸医家在治疗更年期综合征时多从少阳入手，以小柴胡汤和解少阳之枢机不利，从而达到调和阴阳的目的。桂枝汤为被誉为：“仲景群方之冠”，方中桂枝、芍药，一阴一阳，二药相伍，共奏调和阴阳之功。伤寒论54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此为卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。此方中时发热自汗出，正与更年期综合征中烘热汗出症状相似，因此，诸医家在治疗该病时亦多从营卫不和入手。

经方六经八纲在辨治更年期综合征时，首当辨其阴阳，次辨归经，再辨方证。证属少阳病者当和解少阳枢机；证属阳明病者，当清解阳明内热……如此，才能在纷繁复杂的病机中抓住疾病的根本；此外，在治疗更年期综合征时还应当辅助以心理疗法，以此能够提高临床疗效，迅速缓解症状，从而提高患者的生活质量。