刘健经方治疗咳嗽总结

徐银银 张爱民 刘 健 周晓卿

刘健，内科主任中医师，医学博士，师从广东省名老中医沈英森、全国温病学科带头人林培政、河南老中医王安民先生，谙熟中医经典，长期使用中医经方治疗各种内科疾病，积累了丰富的经验。

在师从刘健主任临床诊疗过程中，切身体会到经方的无穷魅力，也领会了老师的学术思想 。刘老师教导：张仲景将临床疾病分成7大版块，即《伤寒论》六经辨证篇及《金匮要略》杂病篇。在临床诊疗疾病中，先把握疾病属于哪个版块的，首先问有无发热，有无头身疼痛，有无胸闷，有无大便干结、有无头晕疲倦等症状，以明确属于哪个病篇。如属于太阳病，则通常伴有发热、头痛、身痛、恶寒等，正如太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项僵痛而恶寒。”如属于阳明病，则通常大便干结，正如阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也。”如属少阳病，则通常口苦，胸胁闷、满、痛等，正如少阳病提纲：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”如属太阴病，患者通常出现腹痛，拉肚子等。正如太阴病提纲：“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”厥阴病比较复杂，属于六经病阴阳胜复、寒热错杂的证情。厥阴病之厥，由阴阳气不相承接所致。如属少阴病，则通常表现为乏力，精神疲倦等症状。正如少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。如患者症状不符合六经辨证症状，则应在《金匮要略》病篇中依据患者症状，结合条文理解。如何理解？即脉证并治的证的在此不能理解为所谓气血阴阳、寒热虚实等八纲辨证中气血不足，肾阴、肾阳亏虚或心血亏虚，或肝郁脾虚等。经方从不这样辨证，医圣张仲景看病，则为患者表现出症状，结合脉象，有其证，有其脉，用其方则可。如：患者表现为头晕，疲倦，一干活就累，想躺下，脉沉细。就可用真武汤加减，正如条文所述：“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”条文中头眩，身瞤动,振振欲擗地即为头晕，疲倦，想躺下休息症状，结合少阴病脉(脉微细)。

在临床跟师过程中，经常遇到咳嗽患者，往往看了很久，无效，为提高医者对该病治疗效果，在此总结经方治疗咳嗽的辨证施治。

1 病因病机

病机：咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，无论外感还是内伤引起咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

病因：外感咳嗽指感受风、寒、暑、湿、燥、火之邪。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。外感之嗽，必因风寒。

内伤咳嗽：饮食、情志、体质等因素引起。如饮食不当，嗜食肥腻厚味，痰湿内生，甚或痰湿内蕴化热等，导致肺失宣降，肺气上逆导致咳嗽。情志不节，肝气犯肺，肺气上逆而咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

2 经方诊疗咳嗽心得

运用经方治疗疾病，则需要六经辨证及脉证，即有其脉证则用其方。根据《伤寒论》六经辨证及《金匮要略》脉证并治治疗思想，总结出治疗咳嗽的方药。

咳嗽之小青龙汤证：相关条文：1)伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之(40)。2)伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之(41)。3)病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(《金匮要略》第十二篇第23条)。4)咳逆侍总不得卧，小青龙汤主之。(《金匮要略》第十二篇第35条)。5)妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。(《金匮要略》第二十篇第7条)。6)少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。7)少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主治之。8)苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

小青龙汤证加减治疗咳嗽，首先辨证为太阳证，且内有停饮，方可用此方，正如《伤寒论》太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”即患者表现有发热、怕冷或恶风，头身疼痛，流清涕或黄脓涕、量多，吐痰清稀或黄脓痰，脉浮，表证且停饮症状，可伴胸闷、咽喉疼痛。

基础方药如下：麻黄10 g,桂枝10 g,干姜10 g,细辛12 g,法半夏15 g,炙甘草10 g,白芍10 g,五味子15 g,生石膏(先煎半小时)30 g。如患者咳痰色黄或脓痰、或绿痰、或黑痰，则上述基础方上加苇茎汤，具体药物：芦根30 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g。如患者伴有咽喉痛则加桔梗汤，具体药物：桔梗15 g,生甘草30 g。如患者伴有胸闷则加四逆散，具体药物如下：柴胡30 g,枳实10 g,白芍10 g,炙甘草10 g。

小青龙汤证咳嗽调护：患者首先要避免再次感受风寒之邪，积极消除烟尘和有害废气的危害，加强劳动保护。锻炼身体，增强体质，有利于提高抗病能力；其次，应忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。

半夏厚朴汤、麦门冬汤、韦茎汤、三物黄芩汤、桔梗汤、葶苈大枣泻肺汤合方加减运用治疗痰湿咳嗽。

痰湿是指人体津液的异常积留，是病理性的产物；“湿”分为内湿和外湿，外湿指空气潮湿、环境潮湿，如淋雨、居处潮湿等，外在湿气会侵犯人体而致病；内湿是指消化系统运作失宜，对水在体内的流动失控以致津液停聚，或因饮食水分过多，或因饮酒、乳酪、生冷饮料，而使体内津液聚停而形成内湿。通常痰湿导致咳嗽，系为“内湿”，即为病理性代谢产物，聚集肺系系统导致咳嗽。相关条文：1)妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。2)火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。3)苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。4)支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。5)肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。6)心气不足，吐血，衄血，三黄泻心汤主之。7)少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。8)少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主治之。

如患者咳嗽辨证为痰湿咳嗽，正如《金匮要略》述“病痰饮者，当以温药和之”。可予半夏厚朴汤+麦门冬汤为基础方，结合脉症加减运用。

临床上患者常见症状：咳嗽，咳痰(色白或黄、或脓痰、或绿痰、或黑痰)，呈阵咳及呛咳(一旦咳嗽即表现为咳不停)，咽喉异物感，咽喉疼痛，或伴有咯血、胸闷等症状，舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉滑或弦滑。

基础方药如下：法半夏15 g,厚朴20 g,紫苏子15 g(包煎),茯苓30 g,生姜10 g,麦冬30 g,党参20 g,大枣10 g,炙甘草10 g,桂枝15 g,五味子15 g,生石膏30 g。如患者咳痰色黄或脓痰、或绿痰、或黑痰，则上述基础方上加苇茎汤，具体药物：芦根30 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g。如患者伴有咽喉痛则加桔梗汤，具体药物：桔梗15 g,生甘草30 g。如患者伴咯血，则加三黄泻心汤，具体药物：大黄10 g,黄芩10 g,黄连10 g。如患者伴有胸闷则加四逆散，具体药物如下：柴胡30 g,枳实10 g,白芍10 g,炙甘草10 g。

痰湿咳嗽饮食调护：《金匮要略》中病痰饮者，当以温药和之，虽然没有明确告知禁忌，但从条文中理解，一切痰湿导致疾病，都应运用温热之药治疗，所以，痰湿咳嗽首先忌食冰镇之物，即一切寒凉之品，如冰淇淋、冰冻水果及生冷之物等(包括冷空气)；其次，忌食用肥腻易生痰之物，如海鲜、牛、羊肉、鹅、甘甜制品等，此类易生痰化饮，加重病情；再次，痰湿咳嗽患者宜居住干燥温暖环境，不宜居住在潮湿的环境里；在阴雨季节，要注意湿邪的侵袭。痰湿之体质，多形体肥胖，身重易倦，故应长期坚持体育锻炼、散步、慢跑、球类、武术、八段锦、五禽戏，以及各种舞蹈，均可选择。最后，情绪方面也影响痰湿咳嗽病情，痰湿体质者性格内向，多善于忍耐，闷等不良情绪中，这会导致气机紊乱、康状况每况愈下。所以要保持良好的心境、愉悦的心情，对病情有帮助。

3 病案举例

3.1外寒内饮化热患者傅某，女，64岁，因“咳嗽伴头痛、发烧3天”于2017年9月6日就诊，门诊症见：咳嗽，咳黄痰，头痛，身痛，发热，体温38.6℃，咽痒伴异物感，胸闷，胃胀，大便不通，小便调，舌质淡，苔白，脉浮滑。门诊中医诊断：咳嗽(外寒内饮化热)；西医诊断：急性支气管炎。选方：小青龙加石膏汤+苇茎汤+四逆散+小承气汤，具体方药：麻黄15 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,法半夏15 g,五味子15 g,干姜10 g,细辛12 g,白芍10 g,生石膏(先煎)30 g,大黄10 g,枳实10 g,北柴胡30 g,芦根30 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g,冬瓜仁10 g,共5剂。电话回访得知，患者服用上述药物后1天，发烧症状消失，大便通畅，咳嗽减轻，继续服完上述药物后，就诊时症状消失，病情痊愈。

3.2痰热蕴肺患者周某，女，52岁，因“咳嗽1周”于2017年10月18日就诊，门诊症见：咳嗽，咯血，少许黄痰，胸闷，无头痛，无发热，无身痛，大便2次/日，小便调，舌质淡，苔黄腻，脉滑。门诊中医诊断：咳嗽(痰热蕴肺)；西医诊断：急性支气管炎。选方：半夏厚朴汤+麦门冬汤+苇茎汤+三黄泻心汤+四逆散，具体方药：茯苓30 g,炙甘草10 g,紫苏子(包煎)15 g，厚朴15 g,党参片30 g,法半夏15 g,麦冬30 g,桂枝15 g,生石膏30 g,芦根30 g,薏苡仁30 g,冬瓜子30,桃仁10 g,黄芩10 g,五味子15 g,黄连10 g,大黄10 g,柴胡30 g,白芍10 g,枳实g,共5剂。服药同时，并嘱咐患者饮食调护(忌冰镇、牛、羊、鹅、海鲜等)。一周后复诊，咳嗽频率减少，少许咽痒，咯血消失，少许脓痰，舌质淡，苔白脉滑。原方基础上去掉三黄泻心汤与四逆散，再服用5剂，病情痊愈。