从肾虚痰浊论治原发性高血压病经验总结

仝兴瑞 王庆海 王立新 董玉山 刘丽丽

原发性高血压病是循环系统常见疾病之一，因体循环动脉血压升高而致，其病程长，迁延难治，我国每年高达200万人因血压升高而死亡，直接医疗费用至少366亿元[1]。古人并无高血压病病名记载，它属于中医的“眩晕”“头痛”范畴。关于高血压病中医病因，总的来说不外虚实两端，甚至虚实夹杂成疾。随着现代生活水平提高，人们饮食肥甘厚腻的习惯导致其高血压的病因病机更加复杂化，既往的中医临床分型已不能完全涵盖，已不再单纯是肝阳上亢、瘀血内阻、肾阴亏虚、痰浊闭阻等一种病机所能涵盖，而是由多种病机合并出现，比如其中就尤以肾虚痰浊型高血压患者多见。其病所涉及多脏，如肝、脾、肾、心等，但主要与脾、肾有关。年轻一代可能血压升高不明显，但由于长期的不良生活习惯，中老年后人身机体肾藏精功能下降，加上过度劳伤，耗伤气血，致使肾中精气不足，肾阴亏虚，进而阴损及阳，从而肾阳虚损；加上脾之运化功能失调，脾虚生痰，痰湿日久，缠绵不解，或经失治误治，程度加深而成痰浊为病。痰浊阻滞经脉，清阳难以上升，血压往往升高。肾虚和痰浊相互影响，共同致病，是本病发生的基础。故在治疗方面当以补虚泻实、攻补兼施、标本兼治。

1 中医理论依据

肾脏为先天之本，主藏精生髓充脑，上禀受父母之先天之精，“受五脏六腑之精而藏之”。肾主水液，主纳气; 藏真阴而寓元阳，是脏腑阴阳之根本。“脑为髓之海”，髓海的充足与否，取决于肾精，肾虚则髓海不足而眩晕；年老肾精不足，化生骨髓不充，髓海失养，上下俱虚，则头痛、眩晕。《景岳全书·眩运》曰: “眩运一证，虚者居其八、九……”，明确肾虚是高血压病的病理关键。《医学从众录·眩晕》曰: “盖风者，非外来之风……故河间以风火立论也；风生必挟木势而克土，土病则聚液成痰，故仲景以痰饮立论；究之，肾为肝母……肾虚则脑髓空虚而头重，故以肾脏亏虚及脑髓海不足立论也；其言虚者，言其根也，其言实者，言其病象，理本一贯。”指出肾虚是高血压病的始动因素，是高血压病的本质体现，是高血压病的发病基理[2]。然肾精亏虚则阴液不足；肾阴日虚，阴损及阳，又会促成肾阳虚衰。

肾阳，亦有元阳、真阳、命门真火之称，为人体阳气之根本，为人体生命之原动力。肾阳具有温煦、蒸腾、气化、推动、激发及固摄等生理功能，古有云“阴得阳助则生化无穷，阳得阴助而源泉不竭”，肾阳虚则蒸腾气化作用减弱，无法使更多的肾阴转化为肾气，日久肾气虚衰又会致肾阳不足。肾阳亏虚，脏腑失于温煦，清窍失养，发为眩晕、头痛；甚则阴盛格阳，虚阳浮越于外，发为眩晕。此外，若先天禀赋不足，或年老肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，则髓海不冲，筋转脑鸣，眩晕亦可随即发生。

高血压病与痰浊密切相关[3]。现代人生活节奏快作息不规律，压力大，或因七情所伤，脏气衰败，郁久而成痰浊，痰浊随肝气逆行阳经，清窍被扰而发头晕目眩。或因过食厚味肥甘，无度饮酒常伤及脾胃，脾胃为运化水谷、水湿之主要脏器，脾失健运则痰浊内生，痰浊日久则阻遏气机运行，痰浊闭阻清窍而发为眩晕。或因久卧伤气，安逸过度气血运行不畅，脾胃功能减退，痰湿内生郁久而化火，痰火上扰头窍，眩晕自发。另外，肾阳亏虚即是眩晕病发生的直接病理因素，又可作为间接因素而使水饮、痰浊致病。肾阳亏虚，肾之蒸腾气化水液的功能失常，水湿内停。水汽上逆，停聚于中焦，则内生痰浊，阻滞清阳，上蒙清窍而致眩晕，此即“无痰不作眩”。

由上可知，肾阳亏虚是发病之本，痰浊内生是其病理产物，为发病之标，然日久不除，可进一步耗伤元阳加重肾阳虚衰。可见，肾阳虚和痰浊相互为病，肾阳亏虚可使痰浊生，痰浊伤肾，肾受脾伐，水即又会被土克也。

2 辨证论治

导师总结多年临证经验认为，高血压病眩晕的辨证应抓住肾虚、瘀浊的致病特点，多从舌脉入手。肾为生痰之本，脾为生痰之源。肾本先天之本，脾为后天之本，肾为五脏阴阳之本，肾阳助脾阳以布散水谷精微，脾阳使肾之精气营养周身。肾虚则无力温煦脾阳，脾阳不足则失运化，脾失键运则水湿停聚，痰浊内生。因此，肾虚导致痰浊内生，阻滞气血、清窍，则有头痛、眩晕等[4]。凡以肾虚起病者，多以头晕、头痛，神疲乏力、记忆力减退、耳鸣耳聋、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色白、小便清长，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉迟无力等为证候表现[5]。

痰既是脏腑功能失调、水液代谢障碍的病理产物，又可成为新的致病因素。《丹溪心法》曰：“百病多有兼痰者。头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动”，由此可见，痰浊与眩晕密切相关。脾脏功能失常，不能运化水谷精微，聚而化为痰湿，日久而成痰浊，痰浊较之痰湿更为黏稠，更易阻滞血脉，导致血压升高，痰浊上泛而为头晕头胀或伴咳嗽而喘、胸膈满闷、恶心呕吐等症状[6]。张仲景对此生动的描述可谓为其雏形，“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩。” 可知以痰浊起病者，多以头眩头重昏蒙如裹，面色白，少气懒言，胸闷气短，肢体麻木沉重，呕恶纳呆，神疲气少多寐，大便溏薄，舌体胖嫩、舌苔多白腻而脉象多弦滑等为证候表现。

肾虚痰浊型高血压病，临证可见以上诸症，故导师提出：治疗肾虚痰浊所致的高血压病，在补肾的同时，应当兼以化痰降浊，方药可选肾气丸合三子养亲汤加减。肾气丸源自《金匮要略》，原文曰：“妇人烦热不得卧，反倚息，此名转胞，不得溺也，肾气丸主之。”原文虽是为治疗妇人转胞，也可用来治疗痰饮、水肿等病，病机为肾阳亏虚、气化功能减退，可用肾气丸温肾化气利水。现代应用治疗慢性肾炎、高血压病、醛固酮增多症、肾上腺皮质功能减退、更年期综合征等也疗效颇佳。师曰：肾阳亏虚为多种慢性病之基础体质，可将肾气丸作为基础方加减用之。三子养亲汤出自明代《韩氏医通》，本方原为高年咳嗽、气逆痰痞而设，故以“养亲”为名。年老中虚，纳运无权，每致停食成痰，痰盛壅肺，肺失宣降，可见咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少难消等症。现代药理发现此方中含有5种脂肪酸，2种化合物为芦丁和木犀草素，白芥子和莱菔子成分中均含有芥子碱氰酸盐，其水解产物芥子酸具有祛痰作用[7]。药效学研究证明，石油醚提取物和乙醇提取物具有很好的镇咳、平喘之功，其水提物祛痰效果较好[8]，而紫苏子含有脂肪油成分，在复方平喘中的作用则较其它两味药突出[9]。可见三药相伍，各有所长，临证当视具体情况加减用之。孙侃等[10]对加味三子养亲汤治疗睡眠呼吸暂停低通气综合症所致高血压80例进行疗效观察，对照组40例给予安慰剂(维生素C)口服，结果与对照组相比，治疗组24 h平均收缩压、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压下降明显，差异具有显著性(P<0.05)。表明三子养亲汤加味可改善OSAHS所致高血压患者的临床症状、血压水平、疗效确切。

3 典型案例

江某，男，68岁，2018年5月8日初诊。患者自诉高血压病史10年余，血压最高达180/100 mmHg，规律口服苯磺酸左旋氨氯地平片 1片/日、酒石酸美托洛尔片0.5片/日治疗，血压控制于(140～155)/(90～100)mmHg。刻症：血压160/90 mmHg,头部昏沉、胀痛；胸闷气短，偶有咳嗽喘逆；神疲乏力，肢体沉重；记忆力减退，腰膝酸软，畏寒肢冷；肥胖，口气重，平素喜食肥甘厚腻；寐差，不易入睡；夜尿频，稍有不尽感，大便干燥(食芝麻、核桃仁稍缓解)。望闻切诊：神清，精神可，情绪抑郁，面色少华，口气重，舌淡，苔白，脉沉无力。辨为肾精亏虚，阳气不足，水被土伐，痰浊内阻之证。治以温补肾阳，化痰降浊，处方：山茱萸20 g，炒山药15 g，熟地黄15 g，茯苓15 g，盐泽泻15 g，牡丹皮30 g，丹参30 g，牛膝10 g，附子15 g，桂枝7 g，鸡内金15 g，焦山楂15 g，麸炒枳实15 g，白芥子10 g，紫苏子10 g，莱菔子15 g，牡蛎(先煎)25 g，炒桃仁15 g，黄连6 g。7 剂，水煎服，日1剂，早晚分2次饭前服。并嘱其暂继服西药降压，低盐低脂饮食，适运动，规律监测血压。

5月15日二诊：血压150/95 mmHg，诉头部昏沉胀痛、胸闷气短症状较前减轻，未诉咳嗽喘逆，腰膝酸软、肢体沉重、尿频等诸症状也均有好转。考虑患者失眠、便秘仍未改善，舌象较前无变化，脉象变为弦滑，在远方基础上加龙骨(先煎)25 g，麸炒白术15 g，火麻仁15 g。7剂，水煎服，日1剂，并嘱其停用酒石酸美托洛尔片，将苯磺酸左旋氨氯地平片减为0.5片/日治疗。

5月22日三诊：血压130/78 mmHg，降压药已完全停用，头部胀感、昏沉愈，偶有头痛。大便易解，便质转软，睡眠较前改善。舌淡红，苔薄白，脉滑。以上加减方去黄连，再进7剂，以巩固疗效。

5月29日四诊：血压130/80 mmHg，诸症消失，患者神清气爽，语声有力，诉全身轻松，舌淡红，苔薄白，脉象平和。其后陆续就诊，血压平稳，症状控制尚可。

按：本案中患者年龄高龄，血压高，舌淡苔白脉沉迟无力，是为肾虚之象；肥胖，口气重，平素喜事肥甘厚味，可知其体质为痰湿之体。然痰湿日久，积聚为痰浊之邪，痰浊壅肺、闭阻心脉经络可见咳嗽喘逆、胸闷气短、肢体沉重；腰为肾之府，肾阳不足，体失温煦，脑失所养，则见腰膝酸软、神疲乏力、畏寒肢冷、记忆力减退；肾阳虚弱，化气利水职能减退，水停于内，则小便不利，尿有不尽感；肾阳亏损，不能蒸化水液，水液直驱下焦，即见患者夜尿频。方选金匮肾气丸合三子养亲汤加减。方中附子大辛大热，为温阳诸药之首；桂枝辛甘而温乃温通阳气之要。二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。然肾为水火之脏，内寓元阴元阳。阴阳一方的偏衰必导致阴损及阳或阳损及阴，且肾阳虚一般病程较久，多为肾阴虚发展而来，若单补阳而不顾阴，则阳无以附，无从发挥温升之能，正如《景岳全书》所云:“阳根于阴……善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。 故在补肾阳同时，取熟地黄、山茱萸、山药补益肝肾经血，使阳得阴药之柔润温而不燥，阴得阳药之温通滋而不腻，相得益彰。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；牛膝补益肝肾，利水活血；牡丹皮、桃仁擅入血分，合桂枝可调血分之滞；丹参活血行血，汪昂在《本草备要》中载“丹参，功兼四物，一味丹参散，与四物汤同”[11]。患者咳嗽喘逆、胸闷气短、肢体沉重，配方三子养亲汤，能够很好的发挥平喘降逆，止咳化痰之功，并配以枳实辅助行气祛痰。二诊，患者眠差、便秘，加龙骨25 g，合原方中牡蛎共奏重镇安神之功；加火麻仁润肠通便，同时加麸炒白术15 g加强益气健脾之效。纵观全方，患者病症虽多，病机均为肾阳亏虚、痰浊闭阻，所以异病同治，治宜补肾助阳、化痰降浊。另虑及肾虚痰浊型高血压患者多年老体弱，故加焦山楂、鸡内金等健脾胃药以助运化。诸药合用，攻补兼施，标本兼治，收获良效。

4 讨论

总结导师临床运用肾气丸合三子养亲汤治疗肾虚痰浊型高血压病经验如下：1)不拘于原有分型，重病机：高血压病的发生发展与脾、肾二脏有着密切联系，肾藏精调阴阳、脾运化水谷水湿功能失调是高血压病发生的关键病机。代晓芳[12]主张从肾虚邪伏探讨老年高血压病，认为要把握肾虚伏邪特点，在潜伏期、缓解期用药和日常饮食调理中应特别注重补肾为本以扶正，同时勿忘驱伏邪，令邪无所藏，病无由发。体现了治病求本的原则。2)改丸为汤，助疗效: 将肾气丸改为汤剂应用。丸者缓也，汤者荡也。丸药缓和，本虚之体，适宜汤剂进补，合三子养亲涤荡病邪，并根据临证加减用药，收效颇丰。3)明治则、护中气:根据肾虚痰浊病机，可知温补肾阳，化痰降浊为其基本治则。然脾为生痰之源，导师提出：在治疗过程中应始终注意：药物不可过于苦寒，败及脾胃，在扶正去邪的同时要适时予以扶脾健脾，方可有的放矢。《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……”，强调预防为主、防治结合，注意饮食调理也是高血压病治疗应当遵循的原则。