于振宣教授从肝肾论治震颤经验*

李艳梅 于 江 赵迎盼 丛伟红

于振宣教授系北京市中医药传承“双百工程”指导老师，中国中医科学院西苑医院综合内科主任医师，硕士生导师，从事疑难杂病中医临床诊疗、教学、科研工作40余年。震颤西医称之为帕金森病，是一种慢性进行性中枢神经系统退行性疾病,以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状,属于中医学“颤证”范畴[1]。于教授在运用中医辨证治疗震颤方面有独到的学术见解及丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊3年，受益良多，现将于振宣教授治疗震颤经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

震颤又称颤证，是指以头部或肢体摇动颤抖，不能自止为主要临床表现的一种病症，轻者仅有手颤或肢体轻微颤动，尚能坚持工作和生活自理，重者颤动明显或筋肉僵硬，活动不能，卧床不起，影响日常生活活动[2]。震颤包括西医的帕金森病、特发性震颤、老年性震颤等。中医学属 “颤证”“内风”“肝风内动”范畴[3]。于教授认为本病多由年老体虚或肝肾阴虚、虚风内动所致，故肝肾阴虚乃震颤的病机关键，临床治疗应以滋补肝肾祛风定颤为主，并注意气血充足，脾胃健运两方面。

2 治法特点

2.1 首重肝肾《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，其中 “掉”乃震颤之意。《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”， 肾为先天之本，先天不足，或后天消耗太过，肾精亏虚，髓海失养，脑髓不充，下虚则高摇，即说明肢体摇动类疾病属风，与肝肾相关。于师从肝肾乙癸同源入手治疗震颤疗效满意。肝肾乙癸同源，源即源头之意。肝为乙木，肾属癸水，根据五行生克关系，二者为母子相生。肝肾母子相生，一般多指肝肾阴血方面。《黄帝内经》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……”，故叶天士有云：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”肝脏阴血的源头在乎肾，肝脏阴血在肾阴滋养下才能充盈，从而维持肝的生理功能。若肝肾阴液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，则肢体颤动，头目不清，眩晕跌仆……临床表现复杂，但治疗上总当滋肾养肝，缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热，是介以潜之，酸以收之，厚味以填之。于师在补肝肾以滋水涵木的常用药有：当归、白芍、熟地黄、生地黄、黄精、枸杞子、女贞子、墨旱莲、桑椹、黑芝麻、醋龟甲、制鳖甲、山萸肉、川续断、桑寄生、杜仲、补骨脂，益智仁等；平肝潜阳常用药有：生牡蛎、珍珠母、石决明、白蒺藜；熄风止痉常用药有：天麻、钩藤、僵蚕、全蝎、地龙、体外培育牛黄、白附子。

2.2 平调气血《黄帝内经》云“心主血”“肝藏血”，血为阴属，所以营养百脉者也。心主血而不能藏，夜则复归于肝，肝藏血而不能主，昼则听命于心，心肝两经，全赖营血以涵之也。血虚则络燥，络燥则生风，且心寄君火，肝寄相火，血分既虚，心肝失养，君相之火，亦易化风浮越，昔人是以有风从火出，火自风生之说也。阴血不足是本，风阳扰动是标。治疗上欲潜其阳，先充其阴，欲熄其风，先养其血，以大队滋养为主，辅助以介类潜息为佐，翼其阴充阳涵，血旺风灭。

2.3 兼顾脾胃脾胃为后天之本，运化水谷精微以充养周身，调节体内水湿代谢，促进药物吸收，因此，于师在临床诊治震颤时必关注患者饮食、二便、舌脉，在患者脾胃功能尚佳时，适当加入陈皮、佛手、鸡内金、焦三仙、白豆蔻、砂仁等理气开胃醒脾之品，以助脾的运化。其目的有二：一为大剂补肝肾之味恐滋腻碍胃，患者服药后影响纳食，恐后续治疗难以坚持。于师常说患者首先服药舒服，进一步才能有疗效，药难吃，不愿意吃，一切免谈。二为助脾运化，促进补肝肾药物的吸收，增强疗效。在患者胃肠功能差时，如纳呆、胃痞、胃寒、便溏等，肝肾阴虚导致命门火衰，火不生土，脾虚湿蕴，于师常加入山药、茯苓、芡实、莲子、炒白术等健脾补气之品，以增加脾的运化功能。

3 用药特色——药对互补增强疗效

于师善用对药，组方简捷，或二味成对，或三四味成组，药精不杂，丝丝入扣，疗效倍增。

3.1 当归、生地黄、白芍当归归肝、心、脾经，甘温质润，为补血要药。白芍苦、酸、甘，微寒，归肝、脾经，最善养肝阴、调肝气、平肝阳、缓急止痛。《珍珠囊》云生地黄可“凉血，生血，补肾水真阴”。三者相配乃四物汤之意，共补肝肾之阴，阴血足，则筋脉得养。

3.2 山萸肉、山药山萸肉酸微温质润，其性温而不燥，补而不峻，既能补肾益精，又能温肾助阳，既能补阴，又能补阳，为补益肝肾之要药。山药为药食同源之品，既补脾肺之气，又益肺肾之阴，并能固涩肾精。于师常将二者合用于小便频、大便稀的震颤患者。

3.3 芍药、甘草《伤寒论》原有芍药甘草汤为育阴之品，治疗腿脚挛急，或腹中疼痛，为养阴柔肝，舒筋缓急止痛之基本方。白芍味苦微酸性凉多液，善滋阴养血，退热除烦。张锡纯二药相伍，酸甘化阴为养阴妙品， “甘苦化合，微近人参”，益于脾胃，兼能滋补阴分。脾胃健壮饮食增多，自能运化精微，以营养气血。

3.4 白芍、牡蛎牡蛎味咸而涩，其咸寒属水，以水滋木，则肝胆自得其养，二药合用，相互促进，以镇肝熄风滋阴潜阳。

3.5 茯苓、半夏茯苓、半夏相配乃治疗痰饮诸证。诸多震颤患者久病阴损及阳，脾阳虚则水湿代谢异常致痰饮内生。临床中于师凡遇患者痰多或者舌胖大苔白腻等痰湿体质均加此药对。

3.6 杜仲、续断、桑寄生《本草汇言》：“凡下焦之虚，非杜仲不补……足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……补肝益肾，诚为要药。”又云“续断补续血脉之药也……所伤之筋骨非此不养……补而不滞，行而不泄……”故杜仲能充养肝肾而不惧滞腻，杜仲、续断均为补肾要药。桑寄生有养血、强筋骨、补肝肾、固冲任之效。三药合用补益肝肾，强壮筋骨之效倍增。

3.7 生黄芪、党参黄芪补诸虚不足，益元气，壮脾胃。党参有补中益气、生津养血之功。两药相配，刚柔相济，既能补气健脾，又可生津养血，补气而不燥阴。若津伤较甚，不耐温补，可改用太子参。

3.8 酸枣仁、合欢皮、首乌藤老年震颤患者常伴有睡眠障碍，于师常选此药对。首乌藤、合欢皮皆味甘性平，且入心经，善安神定志，首乌之藤亦具首乌之性，补心养血；合欢皮兼入脾经。酸枣仁入心肝经，能养心阴，益心肝之血而有安神之效，故三者常合用于神志病，但凡情志不舒所致郁证、不寐等皆可选用。其性味平和，无重镇而下行之势，亦少清凉除烦之性，故不论寒热虚实，但凡情志不遂之病皆可用之，以为佐药。

4 病案举例

4.1 典型医案1张某某，男，73岁，农民，2016年8月6日来诊。患者1年来双手颤抖，吃饭夹菜或提笔写字或情绪紧张时明显，伴有困倦乏力，下肢麻木无力，曾诊断为老年性震颤，近期口腔疡溃复作疼痛，口干，纳食不香，二便调，睡眠可。舌尖红苔白脉沉细滑。 诊断：老年性震颤，颤证，口疮，中医辨证：肝肾不足，肝风内动。处方：石菖蒲10 g，远志10 g，川芎10 g，白附子6 g，地龙10 g，炒僵蚕10 g，山萸肉15 g，怀牛膝20 g，当归15 g，白芍30 g，木香10 g， 黄连10 g，淡竹叶10 g，生地黄20 g，知母10 g，黄柏10 g，夏枯草10 g，石斛30 g， 焦三仙30 g。14剂水煎服。2016年9月10日二诊，药后诸症略缓解，口疮已愈，手抖较前略好转，仍有下肢无力腿麻，纳眠可，二便调。舌淡红中裂纹苔薄脉沉细。改为膏方缓调。处方：当归400 g，白芍300 g，鸡血藤400 g，生黄芪1000 g，僵蚕200 g，地龙200 g，天麻300 g，怀牛膝300 g，熟地黄400 g，山萸肉300 g，盐杜仲200 g，续断200 g，枸杞子200 g，红景天200 g，黄精300 g，焦三仙300 g，鹿角胶240 g，龟甲胶300 g，陈皮100 g，大枣100 g，苏木150 g，忍冬藤300 g，山药300 g，姜黄100 g，巴戟天300 g，桂枝100 g，五加皮150 g，全蝎200 g。以蜂蜜收膏。

按：本案患者年老肾气亏虚，故乏力，下肢麻木无力；肾亏不能养肝故双手颤抖；阴虚则火旺则时发口腔溃疡，口干，舌尖红。于老一诊重视补肝肾滋阴降火，并稍加风药，一补肝肾祛风治本，二滋阴降火止其口腔溃疡，三注意脾胃运化功能问题。二诊患者口疮已愈，阴虚火旺症状改善，故加大力度补肝肾之阴以治本。后患者又几次来诊，震颤明显缓解，仍有腰酸腿麻无力等症，大致3～4个月来诊调方一次，随访震颤一直未发。

4.2 典型医案2贾某某，女，54岁，公务员。2017年10月14日来诊。望诊可见面具脸，表情淡漠。患者半年来双手颤抖，写字时明显，切土豆丝不匀，紧张时手颤明显，无头颤肢麻，于当地医院检查，诊为帕金森。舌淡红苔薄白脉沉细。诊断：帕金森，震颤，肝风内动。处方：生地黄20 g，山萸肉20 g，怀牛膝20 g，黄精20 g，白附子6 g，地龙10 g，天麻20 g， 炒僵蚕10 g，全蝎5 g， 生白术30 g，生黄芪30 g，石菖蒲10 g，生牡蛎30 g，龟甲胶15 g， 淡竹叶10 g，知母10 g。14剂水煎服。2017年11月21日二诊，左手仍颤抖不已，静止时尤其明显，伴腰酸腿沉，眠差多梦。舌淡红苔薄白脉沉细。诊断：帕金森，震颤，肝风内动。处方：生地黄20 g，山萸肉20 g，怀牛膝20 g，黄精20 g，白附子6 g， 地龙10 g，天麻20 g，炒僵蚕10 g，全蝎5 g，生白术30 g， 生黄芪30 g，石菖蒲10 g，生牡蛎30 g，龟甲胶15 g，酸枣仁30 g，盐杜仲15 g，白芍20 g，当归10 g。14剂水煎服。2018年1月9日三诊，患者当地抄方服药近1个月，今日来诊，诉双手颤抖较前明显好转，精细动作震颤缓解，如写字和切土豆丝时手颤已不明显，但紧张时仍有，腰酸腿沉，睡眠欠佳，二便尚调，舌淡红苔薄白脉沉细。诊断：帕金森，震颤，肝风内动。处方：生地黄20 g，山萸肉20 g，怀牛膝20 g，黄精20 g，白附子6 g， 地龙10 g，天麻20 g，炒僵蚕10 g，全蝎5 g，生白术30 g， 生黄芪30 g，石菖蒲10 g，盐杜仲15 g， 川续断10 g， 生牡蛎30 g， 龟甲胶15 g， 酸枣仁30 g，白芍20 g，当归10 g。14剂水煎服。

按：本例患者腰酸乏力，双手颤抖，舌淡红苔白脉沉细乃肝肾不足，肾水不能养肝，治当滋肝补肾、熄风定颤。方中牛膝、黄精、川续断、生地黄、山萸肉补肝肾，当归、生地黄、白芍养肝血，白附子、地龙、僵蚕、全蝎祛风通络，方药对证，故显效，嘱患者守方微调，按时服药。肝肾亏虚非短期能填，应缓慢调养，以减缓震颤进程，改善患者生活质量。

于师常常教导我们，“壮火食气，少火生气”， 肝肾不足者，病属虚，多病久，非一日可建功，有形之精不可速生也。治虚忌急躁，当缓缓图之。

于师在诊疗后常嘱患者保持情绪稳定，防止情志过极；饮食清淡，勿嗜酒；起居有常，勿妄作劳。

随着人口老龄化趋势，精神压力增大，过度消耗增多，震颤病患日益增长，此病严重影响患者的生活质量，给家庭及社会带来不利影响，故应引起重视，早防早治。