王明福主任医师运用加味生脉饮治疗内科杂病经验

何昌生 赵海燕

王明福为北京市密云区中医医院主任医师，从事中医内科临床40余年，在治疗内科杂病中积累了丰富的经验。国家中医药管理局2015年全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家、北京中医药大学首批临床特聘专家，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市中医药传承“双百工程”指导老师。

王师认为气阴两虚证临床十分常见，治疗内科杂病常用加味生脉饮，收效良好，笔者有幸跟师随诊，现举王师5则医案介绍如下。

1 病案举隅

1.1 胸痹患者李某，男，64岁，汉族，退休干部。初诊日期：2015年12月10日。主诉：阵发胸痛胸闷1月。现病史：患者1月前受凉后阵发胸痛胸闷不适，自服复方丹参滴丸等未缓解，曾在某二甲医院诊断为冠心病，予口服硝酸酯类药未见明显好转。刻下症见：阵发性胸痛，胸闷不适，气短乏力，自汗，口干饮不多，失眠多梦，颧红，五心烦热，舌淡红苔薄少津，脉细数。既往史：高血压病10年余，平素口服氨氯地平片，自述血压控制尚可。辅助检查：心电图提示T波改变，心肌酶谱正常。中医诊断：胸痹病，气阴两虚、瘀血阻络证。西医诊断：冠心病、高血压。治法：益气养阴、活血通络。选方：自拟加味生脉饮。用药：太子参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，沙参40 g，丹参15 g，枳壳12 g，龙齿(先煎)30 g，茯苓10 g，酸枣仁20 g，夜交藤20 g，合欢皮10 g。7剂，水煎，早晚2次分服。2015年12月17日二诊：药后胸痛未作，继续调治2周，随访3月，病情稳定。

按：患者气短乏力，自汗，舌淡红乃气虚；口干饮不多，失眠多梦，颧红，五心烦热，苔薄少津，脉细数是阴虚表现。阵发胸痛属瘀血阻络，综合舌脉，辨证为气阴两虚、瘀血阻络证，故治疗以益气养阴、活血通络为主，选方加味生脉饮。方中太子参振元气，补心阴；沙参滋心液生津止渴，益气复脉安心神；丹参活血凉血安神养心，补后天营卫之本，三参共为君药；麦冬甘寒，补水源而清燥金，清心除烦，为臣药。五味子酸温，敛肺益气固表止汗，生津止渴，兼敛耗散之气，收先天天癸之原；龙齿，味甘涩性凉，归心肝经，镇惊安神，《药性论》载：“镇心，安魂魄”。五味子、龙齿为佐药，以增强益气养阴之效。茯苓益气健脾宁心安神；枳壳开胸顺气并引诸药到达胸部，合五味子一开一合，升降气机有权，茯苓、枳壳共为使药。酸枣仁、夜交藤、合欢皮安神解郁，谨守病机诸药合用，共奏益气养阴、活血通络之功，乃见服药3周而诸症消失。

1.2 心房颤动患者李某，女，63岁，农民。初诊日期：2010年6月4日。主诉：阵发性胸闷憋气3月，加重5天。现病史：患者3个月前剧烈活动后出现阵发性胸闷憋气，曾在某二甲医院诊治，病情好转出院。5天前症状再次加重，今来诊，刻下症见：阵发性胸闷憋气，甚则难以平卧，伴有阵发心悸、气短乏力，双下肢轻度水肿，纳差，夜寐欠安，二便尚调。查体：血压140/80 mmHg，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，右侧为重，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，心界向左扩大，心率92次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下压痛，脾未及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度可凹性水肿。舌质暗淡，苔薄白，脉结代。辅助检查：心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞。既往史：有高血压病，腰椎病史多年。中医诊断：胸痹，气阴亏虚、心脉瘀阻、水饮内停。西医诊断：冠心病，心房颤动，心功能不全，高血压病。治法：益气养阴、活血利水，方药：加味生脉饮。太子参30 g，沙参40 g，麦冬10 g，五味子6 g，枳壳10 g，茯苓皮20 g，桑白皮10 g，泽兰30 g，龙齿(先煎)20 g，瓜蒌15 g，葶苈子15 g，丹参15 g，7剂，水煎，早晚2次分服。嘱清淡饮食。经治疗一周患者病情明显好转，续服中药调理2个月，病情稳定。

按：冠心病房颤、心功能不全病机多以痰浊、瘀血、气滞、寒凝、气阴两虚等引起，但“阳微阴弦”[1]；是基本病机，病位在心，与肝脾肾三脏功能失调关系密切。其病性本虚标实，虚实夹杂，虚者以气虚、阴虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患。但虚实均以心脉痹阻不畅，不通或不荣则痛为病机关键。本案患者辨证气阴亏虚、心脉瘀阻、水饮内停。治宜益气养阴生津，益气养阴、活血利水，方用加味生脉饮加减，《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大”。加葶苈子、桑白皮、泽兰泄肺活血利水，瓜蒌开胸降气，则诸症可平。

1.3 冠心病支架植入术后心绞痛患者牛某，男性，55岁，干部。初诊日期：2016年9月28日。主诉：阵发左胸闷痛10余年，再发1月。现病史：患者有冠心病病史10余年，平素时有左胸闷痛发作，活动后加重，每次发作数分钟，严重时向后背放射，伴汗出，休息后可缓解，间断口服“速效救心丸及复方丹参滴丸”等中成药，因症状反复发作，分别于2014年、2015年在某省人民医院行冠脉支架植入术2次，术后坚持口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、替格瑞洛、美托洛尔、贝那普利片、曲美他嗪片、单硝酸异山梨酯片、格列美脲片治疗，仍阵发左胸闷痛。刻下症见：阵发左胸闷痛，向后背放射，伴汗出，乏力，怕冷怕热，心烦，腰背痛，口干，纳可，二便调，眠安，舌淡红，苔薄白少，根部白腻，舌上有裂纹，舌下络脉瘀血，脉沉细数。既往史：有高血压病20年、糖尿病6年。中医诊断：胸痹病，证属气阴两虚、瘀血阻络。西医诊断：冠心病支架植入术后心绞痛。治法：益气养阴，活血通络。处方予加味生脉饮加减。太子参20 g，沙参40 g，五味子6 g，麦冬10 g，丹参15 g，生龙齿(先煎)15 g，茯苓10 g，枳壳10 g，炒酸枣仁20 g 三七(冲)4 g,延胡索15 g，白芍10 g，柴胡10 g，黄连6 g，竹叶15 g，赤芍10 g。7剂，每日1剂，分早晚2次服用。二诊：2016年10月8日，患者左胸闷痛大减，口干、乏力、心烦诸症明显好转，故继服前方7剂巩固疗效。后电话随访半年，患者胸痛症状未发作。

按：本例患者冠心病支架植入术后[2]，虽然规律服药，但仍有左胸闷痛发作，口干，乏力，心烦等不适，其有高血压、糖尿病病史，素体气阴两虚，冠心病支架术后虚损益甚，耗气伤津，血行失畅，临证时抓住辨证要点：胸闷胸痛，气短乏力，口干，舌淡红，苔薄白少，有裂纹，脉沉细。中医诊为胸痹病，辨证为气阴两虚、瘀血阻络，其病性属于本虚标实，本虚为气阴两虚，标实为瘀血阻络。治以益气养阴、活血通络为法。方选自拟加味生脉饮为基本方，加三七、延胡索、赤芍以活血止痛；黄连、淡竹叶清心除烦；柴胡、白芍舒肝缓急；炒酸枣仁宁心安神，诸药合用，共奏益气养阴，活血通络之效，服用后取得满意疗效。

1.4 眩晕患者陈某，女，72岁。初诊日期：2011年10月19日。主诉：阵发性头晕月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现头晕乏力不适，先后经中西医诊治，疗效欠佳。刻下症见：头晕，乏力，自汗，口干不显，胸闷，嗳气，纳可，眠差，便调。查体：T 36.3 ℃，BP 180/105 mmHg，双肺听诊未闻及湿性啰音，心界不大，心率78次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。舌暗红，苔薄白少有裂纹，脉沉滑细。既往史：高血压病。中医诊断：眩晕病，气阴两虚、风阳上扰证。西医诊断：高血压病，脑动脉供血不足。治法：益气养阴，平肝止眩。方选加味生脉饮。太子参20 g，麦冬15 g，沙参40 g，枳壳10 g，五味子6 g，丹参15 g，当归10 g，熟地黄15 g，旋覆花(包煎)15 g，瓜蒌15 g，益母草30 g，夏枯草15 g，蔓荆子10 g，羌活10 g，藁本10 g，川芎10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早、晚2次口服。以上症状服药后明显减轻，效不更方，以上方调治2周而愈。

按：眩晕气阴两虚证在临床上十分常见，王师习用加味生脉饮加减，加头部四君[3]：羌活辛苦温燥，故可祛风除湿，善祛上部风湿而止痛。藁本，入太阳经，祛风胜湿，且善止巅顶头痛。川芎活血行气，祛风止痛。蔓荆子祛风止痛，四药共同散风止眩；益母草、夏枯草活血利水，平肝降压；瓜蒌、旋覆花开胸降逆；全方益气养阴，平肝止眩而获效。

1.5 乏力患者王某，女，72岁。初诊日期：2010年10月11日。主诉：乏力半月。现病史：患者半月前出现乏力，刻下症见：乏力，无寒热，头晕，眠差，胸闷，眼睑肿胀，双腿不肿，足跟痛，口干不欲饮水，嗳气，纳可，便秘，尿正常。查体：T 36.3 ℃，BP 125/80 mmHg，双肺听诊未闻及湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。舌淡红，苔少有裂纹，脉沉细弦滑。既往史：糖尿病、高血压。中医诊断：乏力、气阴两虚证。西医诊断：乏力原因待查。治法：以益气养阴为先。方选加味生脉饮。太子参20 g，麦冬15 g，沙参40 g，枳壳10 g，益母草15 g，泽兰15 g，五味子6 g，茯苓10 g，旋覆花10 g，丹参15 g，香橼12 g，瓜蒌15 g，鬼箭羽15 g，鹿衔草20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g。7剂 每日1剂，水煎，分早、晚2次口服。二诊以上症状服药后明显减轻，出院门诊随诊。

按：糖尿病气阴两虚型在临床上十分常见，王师习用加味生脉饮，考虑消化道症状、糖尿病，加旋覆花降逆气，王师认为其不仅是为呕吐恶心而设，更主要的是重点在逆气不降，或在肺或在胃。有药谚“诸花皆升，惟旋覆花独降”之说，即此理也。主要用于呕吐噫气，打嗝等，此外还用于伏饮痰喘，《本草汇言》言“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也，主心肺结气，胁下虚满，胸中结痰，痞坚噫气，或心脾伏饮，膀胱留饮，宿水等症”。鬼箭羽、鹿衔草二药活血降糖，王师在辨证论治的基础上使用，能活血通络祛瘀，现代药理研究提示其有降糖作用。二地滋阴，重用沙参清肺热，养肺阴，生津液，养胃阴，兼有益气之功[4]。瓜蒌通便。益母草、泽兰活血利水消肿，香橼行气理气。

2 讨论

气阴两虚证多见于老年患者，人至老年，身体脏器功能退化，人过四十阴气自半，人体的气阴在中年后开始走衰，气为血帅，血为气母，气虚无以行血，以致血脉郁闭，阴虚无以生气，迁延不愈，久病伤其气阴，气血运行不畅，不荣则痛而发病。以胸痛、胸闷憋气，乏力、气短、自汗等症状的发生率高。《难经十四难》云：“损其心者，调其营卫”，因此治则以益气养阴为主，选方加味生脉饮。主治：以胸痛，气短，乏力，汗出等为主症，兼有神疲头晕，口干，失眠多梦，头晕耳鸣，五心烦热，舌质淡苔薄少津，脉细数或沉细等症候。

生脉散之方名，首载于《医学启源》，定型于《内外伤辨惑论》，完善于《医方考》，谓其“补肺中元气不足”。因有益气生津复脉的功效而得名。王师临证中习用加味生脉饮，乃是在生脉散基础上加丹参、沙参、龙齿、枳壳、茯苓等组成。盖心主脉，而百脉皆朝于肺，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉。方中太子参味甘性微寒，补心阴振元气，益气复脉安神；重用沙参，滋心液，生津止渴；丹参活血凉血，养心安神，中药药理显示：丹参能抑制血小板聚集，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，增加心排出量，降低血黏度，改善微循环，有较好的氧自由基清除作用，可保护心肌细胞免受脂质过氧化的损伤，从而保护缺血性心肌，改善心脏功能等[5]；太子参、沙参、丹参三参共为君；麦冬甘寒，补水源而清燥金，为臣。药理研究结果：麦冬具有抗心肌缺血和免疫调节作用[6]。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，兼敛耗散之气，收先天天癸之原，现代研究表明：五味子的某些成份具有抗氧化的作用，此外研究还显示五味子有增强心血管功能、抗氧自由基及免疫增强作用等[7]。龙齿，味甘涩性凉，镇惊复脉安神，《药性论》载：“镇心，安魂魄”。五味子其意在收、龙齿其意在镇为佐，以增益气养阴之效。茯苓益气健脾，宁心安神；枳壳开胸顺气并引诸药到达胸部，合五味子一开一合，开阖有司，升降气机有权，茯苓、枳壳共为使药。诸药合用，共奏益气复脉，养阴生津之功。吾师根据加味生脉饮组方特点灵活变通运用于内科杂病之中，屡获奇效。