大前庭水管综合征患者短潜伏期负反应特征分析

卜慧 陈平 吴正规 徐杨龙 邹彬 苏玉佩

大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)是一种以渐进性或波动性听力下降为主的先天性内耳畸形，可同时伴有反复发作的耳鸣或眩晕等一系列临床症状。该病起病隐匿，其病因及发病机制尚未完全明确，易被忽视和误诊。LVAS患者行听性脑干反应(ABR)检查时可引出声诱发短潜伏期负反应波(acoustically-evoked short latency negative response，ASNR)，该波是在1996年由Mason等[1]首先报道，2000年由Nong等[2]命名。2006年国内兰兰等[3]发现75.71%的LVAS患者行ABR测试时记录到ASNR，并探讨了ASNR对诊断LVAS的意义；而关于ASNR引出与否与LVAS患者性别、年龄、耳别、听力下降程度等的关系研究少见报道。为此，本研究拟通过分析228例(438耳)LVAS患者听性脑干反应(ABR)测试中引出ASNR的特征，探讨LVAS患者ASNR出现的规律及意义，为LVAS的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2009年10月至2017年12月在广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科确诊且资料完整的228例(438耳)大前庭水管综合征患者为研究对象，其中，左耳患病7耳(1.60%)，右耳患病11耳(2.51%)，双耳患病210例420耳(95.89%)；男150例(65.79%)，女78例(34.21%)；年龄4个月～47岁，中位年龄4岁4个月，其中4月龄～<4岁105例(46.05%)，4～<14岁114例(50.00%)，14～47岁9例(3.95%)；轻度聋11耳(2.51%)，中度聋31耳(7.08%)，重度聋66耳(15.07%)，极重度聋330耳(75.34%)。

1.2研究方法

1.2.1ABR测试 应用美国智听公司SmartEP & OAE型ABR测试仪在隔声室内进行ABR测试。最大输出强度100 dB nHL，扫描时间10 ms，交替短声刺激速率29.9次/秒，叠加次数1 024次；每耳至少重复检测2次或以上，以引出可重复辨认波V的最小刺激强度作为ABR反应阈值，以波V反应阈 30 dB nHL作为2～4 kHz范围听力正常的指标[4]， 以31～50 dB nHL为轻度聋, 51～70 dB nHL为中度聋, 71～90 dB nHL为重度聋, ≥91 dB nHL为极重度聋。

1.2.2ASNR评判标准 ABR测试中引出ASNR的评判标准[5]：①重复性好；②潜伏期3～4 ms；③波幅大于0.05 μV，如果中间有多个负波，一般认为是最深的波；④阻塞外耳道后该负波消失。

1.2.3LVAS影像学诊断标准 CT诊断标准：本研究使用Cincinnati标准[6]，即前庭水管中点直径≥0.9 mm或外口直径≥1.9 mm，即可诊断为LVAS。MRI诊断标准：内淋巴管和囊扩大，内淋巴囊骨内部分最大中点直径>1.5 mm[7]。

1.3统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件，对数据进行方差分析、卡方检验等，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1LVAS患者ASNR引出率 228例(438耳)LVAS患者中250耳引出ASNR，188耳未引出ASNR，ASNR引出率为57.08%(250/438);ASNR阈值范围80～100 dB nHL。典型ASNR波形见图1。

2.2不同刺激声强度下ASNR引出耳数及潜伏期、振幅比较(表1) 在100 dB nHL声刺激下，ASNR潜伏期为3.22±0.21 ms、振幅为0.39±0.23 μV，随刺激声强度增加，ASNR的潜伏期缩短、振幅增大(F值分别为15.649、10.796，P<0.001)。

表1 不同刺激声强度下ASNR的潜伏期和振幅比较

2.3不同性别、年龄及听力损失程度LVAS患者ASNR的引出率比较 由表2可见，不同性别、年龄LVAS患者ASNR引出率差异无统计学意义(P>0.05)；重度或极重度聋LVAS患者ASNR引出率较轻度和中度聋者高(P<0.05)。左耳患病的7耳中引出ASNR 2耳，未引出5耳；右耳患病的11耳中引出ASNR 3耳，未引出8耳。双耳患病的210例420耳中，仅左耳引出27例27耳，仅右耳引出28例28耳，双耳均引出95例190耳；双耳患病的LVAS患者中，双耳ASNR引出率(45.24%，95/210)高于单耳引出率(26.19%，55/210)(P<0.001)。单耳患病者ASNR引出率为27.78%(5/18)，双耳患病者引出率为58.33%(245/420)，因单耳患病耳数过少，未做统计学比较。

表2 不同性别、年龄及听力损失程度 LVAS患者ASNR引出率比较(耳，%)

图1 典型的ASNR波形图 箭头所示,左耳ASNR阈值为80 dB nHL,右耳ASNR阈值为85 dB nHL

3 讨论

LVAS是常染色体隐性遗传性耳聋, 发病率占儿童感音神经性聋的1%～12%[8]，是导致儿童听力损失最常见的内耳畸形。影像学检查是诊断LVAS的金标准，特征性的听力学表现及基因诊断可作为进一步确诊的依据。由于LVAS多为儿童期发病，其表达能力欠佳，往往有听力损失而未被家长发现，影响了早期诊治，且目前小于1岁婴幼儿不建议做颞骨CT检查，对怀疑有听力下降的婴幼儿首选ABR检查,一旦发现ASNR，应高度怀疑LVAS的可能，故ABR检查对LVAS患者的早期诊断尤为重要。

目前关于ASNR的起源还不明确，Nong等[9]研究认为ASNR可能起源于球囊，ASNR的引出依赖于正常的球囊功能，未引出ASNR耳的球囊功能丧失或低下。本研究结果显示，本组LVAS患者ASNR引出率为57.08%，与Liu[10]、张宇[11]等研究发现ASNR引出率分别为56.52%、50.00%接近。LVAS患者引出ASNR的机制可能为[12,13]：人类的球囊除了感知直线加速度外, 还可能有声敏感性，球囊位于镫骨足板下, 最易受到鼓膜传来的声波的影响, 因此是前庭器官中对声音最敏感的部分；正常人的镫骨运动在前庭内引起的体积变化较小, 而LVAS患者前庭水管扩大, 使内耳压力增加, 从内侧推动镫骨底板, 增大了球囊与镫骨足板的接触面,提高了球囊斑对声刺激的敏感性，从而导致ASNR的出现。

本研究中LVAS患者ASNR的阈值范围为80～100 dB nHL，与商莹莹[14]报道的ASNR阈值最低为85 dB nHL相似。国内外关于ASNR潜伏期的研究较多[3,14,15]，但关于ASNR振幅的研究鲜见；本研究得出了从80～100 dB nHL各刺激声强度下ASNR潜伏期、振幅的平均值，结果显示，随刺激声强度增加，ASNR的潜伏期逐渐缩短，振幅逐渐增大，这与农东晓等[16]得出的ASNR具有神经电位的特征，随刺激强度的变化，振幅、潜伏期亦变化的结论一致。可能的原因为，ASNR为声诱发反应，随声刺激强度增强，其潜伏期缩短和振幅增高的变化规律与其他短潜伏期的瞬态神经反应一致。

Pyle等[17]指出，前庭水管在胎儿每个时期的发育不均衡，出生后4岁左右才完成发育，出生后的发育障碍对前庭水管的结构更有影响。故本研究将LVAS患者分为4月龄～、4～、14～47岁三组，发现14岁以下患者居多(占96.05%)，与该病儿童期发病居多的特征相符。本研究比较不同性别、年龄LVAS患者ASNR的引出率，结果显示LVAS患者ASNR引出与否与性别、年龄无关，但双耳患病的LVAS患者中双耳ASNR引出率高于单耳引出率。由于前庭功能的个体差异及一些极重度耳本身合并不同程度的球囊功能低下[16]，并非所有LVAS患耳都可引出ASNR。有文献[18]报道，大多数LVAS患者前庭功能正常或轻度受损，只有少数患者前庭功能丧失或低下，而ASNR的出现依赖于正常的前庭功能，故双耳都引出ASNR的患者较仅单耳引出者多。

本研究通过对LVAS患者进行耳聋分级，比较ASNR引出与否与听力损失程度的关系，结果显示，ASNR多出现在重度或极重度聋患者，轻、中度聋患者引出较少，与文献报道[2,3,19]一致。可能的原因为：①正常的前庭和中耳功能是引出ASNR的前提，但正常耳或轻、中度聋耳在高强度声刺激时，ASNR可能会与ABR的波I～V重叠，ASNR辨别困难；而重度、极重度聋耳，没有了ABR波I～V的影响，ASNR易于辨别；②听力正常及轻、中度聋者行ABR检查时，重点在于寻找波V阈值，很少给予高强度刺激声进行测试；③本组病例存在样本偏倚可能，缺少早期无症状患者的资料，且轻中度聋患儿家长不易发现，求诊时多已出现明显症状，以重度和极重度聋为主。

综上所述，虽然影像学检查是诊断LVAS的金标准，但听力学检查是最基本、最重要的检查手段，尤其对于还不能行影像学检查的婴幼儿，ABR检测中引出ASNR者，应高度疑诊为LVAS。在今后的研究中，还需进一步增加样本量，延长随访时间，以得出更可靠的结论。