标准化随访流程对心脏机械瓣膜置换术后患者自我管理行为的影响

杨梦娇 陈蓉 王亚莉

[摘要] 目的 探討标准化流程对心脏机械瓣膜置换术后患者自我管理行为的影响。 方法 根据手术先后顺序编号，采用随机数字表法将2016年1～12月在川北医学院附属医院行心脏机械瓣膜置换术的123例患者分为观察组61例和对照组62例。因部分病例死亡及失访，最终完成例数观察组58例，对照组53例。对照组接受常规随访指导，观察组接受标准化随访流程指导。分别于出院后6个月、1年对两组患者进行自我管理行为评分，比较两组患者运动锻炼、认知症状管理及与医生沟通三个维度的评分。 结果 观察组在出院后6个月与出院后1年的医生沟通和自我管理行为总分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），而运动锻炼和认知症状管理比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;对照组在出院后6个月与出院后1年的各项自我管理行为评分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组患者在出院后6个月、出院后1年的各项自我管理行为评分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 标准化随访流程可显著改善心脏机械瓣膜置换术后患者的自我管理行为。

[关键词] 心脏机械瓣膜置换;自我管理;抗凝治疗;随访

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of standardized follow-up procedures on self-management behavior of post-operative patients with mechanical heart valve replacement. Methods A total of 123 cases that underwent mechanical valve replacement in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January to December 2016 were collected and according to the random number table method， they were divided into experimental group （61 cases） and control group （62 cases）， respectively. Considering some cases fatal or lost to fouow-up， finally 58 cases in the experimetal group and 53 cases in the control group had finished. The control group was given conventional guidance， and the experimental group was given standardized follow-up procedures. The scores of self-management behavior between the two groups after discharge for 6 months and 1 year were compared. The scores between the two groups were compared in three dimensions—exercise， cognitive symptoms management， the communication with doctors. Results Scores of the communication with doctors and self management behavior after discharge for 6 months and 1 year in the experimental group had differences， and the differences were remarkably statistically significant （P < 0.01）， while there was no significant difference in exercise or cognitive symptoms management （P > 0.05）; scores in all the dimensions of the control group after discharge for 6 months and 1 year had remarkably significant differences （P < 0.01）. The scores of all dimensions of self-management behavior in experimental group after discharge for 6 months and 1 year were both higher than the control group， and the differences were remarkably significant （P < 0.01）. Conclusion The standardized follow-up procedures can significantly improve the self-management behavior of post-operative patients with mechanical heart valve replacement.

[Key words] Mechanical heart valve replacement; Self-management behavior; Anticoagulation therapy; Follow-up

心脏瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜病最根本的方法[1]，我国心脏瓣膜病变患者多选用机械瓣膜，比例高达98.48%[2]。术后患者需要终身进行抗凝治疗监测以预防并发症的发生，而抗凝不当所致的术后并发症对患者的生理、心理及生活均构成不同程度的威胁。有研究报道，术后6个月为术后并发症的高风险期[3]，其中与抗凝相关的并发症约占75%，严重影响患者的生活质量[4]。术后并发症的防治有赖于患者的自我管理及有效的随访指导。患者自我管理行为得分越高，其自我管理水平越好，术后康复期的生活质量相对越高[5]。然而，国内对瓣膜置换术后患者自我管理的研究起步较晚，患者的自我管理总体水平不高[6]，且各个医院根据自身情况对术后患者进行随访，多以门诊、电话随访为主，缺乏标准规范的随访模式。本研究通过建设心脏机械瓣膜置换术后患者标准化随访流程，并观察其对患者自我管理行为的影响，以期改善术后患者自我管理行为，为心脏机械瓣膜置换术后患者的随访模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月在川北医学院附属医院（以下简称“我院”）行心脏机械瓣膜置换术的123例患者为研究对象，根据手术先后顺序编号，采用随机数字表法将其分为观察组61例和对照组62例。观察组中单纯风湿性瓣膜病49例，先天性心脏病合并瓣膜病4例，瓣膜退行性变5例，感染性心内膜炎2例，缺血性瓣膜病1例。对照组中单纯风湿性瓣膜病43例，先天性心脏病合并瓣膜病6例，瓣膜退行性变8例，感染性心内膜炎4例，缺血性瓣膜病1例。研究过程中，观察组有1例患者死亡，2例患者失访;对照组有1例患者死亡，8例患者失访。最终完成研究例数：观察组58例，对照组53例。

纳入标准：①首次手术在我院行心脏机械瓣膜置换术后的患者;②患者年龄≥18岁;③患者神志清楚，语言表达正常;④患者知情并自愿参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①严重的心、肝、肾功能不全者;②精神疾病者;③合并血液疾病患者;④严重听力、语言表达障碍者;⑤不愿配合完成本研究者。本研究涉及的患者疾病信息、居住地、教育程度等隐私，严格遵循知情同意、自愿参与和保密原则。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，审批号：2016ER021。

1.2 方法

在患者术后第2天发放由我院心脏外科专家编制的《心脏瓣膜置换术后抗凝治疗监测手册》[7]，内容包括疾病相关知识、抗凝治疗监测的相关知识、服用华法林的注意事项、健康宣教口诀及复查时间等。手册附随访监测表，需记录患者随访的时间、国际标准化比值（INR）、服用华法林剂量及有无并发症发生。对照组采用传统的抗凝随访模式对术后患者进行抗凝指导，包括门诊、电话随访。于患者出院后第2周，由专人负责进行电话随访，了解患者服药、运动、情绪等情况，对患者提出的疑问予以解答，出院后第1个月每周1次，1～3个月2周1次，3～6个月3周1次，6～12个月4周1次，每次随访15～20 min。观察组采用标准化随访流程对术后患者进行抗凝指导。

1.3 标准化随访流程具体内容

术后第2天发放《心脏瓣膜置换术后抗凝治疗监测手册》[7]，并将患者信息录入川东北地区心脏瓣膜病抗凝治疗监测社区数据库（http：//xzknsq.nsmc.edu.cn），在患者出院前完成病例录入，内容包括基本信息、联系方式及临床资料。

患者出院后每次随访需记录随访表，内容包括患者随访的一般信息、抗凝监测、抗凝治疗并发症，女性患者术后妊娠及分娩，男性患者术后配偶妊娠及分娩，围生期抗凝治疗，死亡报告。

在建立数据库的基础上成立了抗凝延续护理小组，由心脏外科护士长任组长，2名心脏外科主治医师及4名N2级以上护士组成。①数据库为出院患者推送出院宣教，包括抗凝治疗监测的相关知识及复查时间提醒，如患者连续3个月无随访数据，数据库会给患者推送复查提醒，同时将患者信息传给管理员，管理员安排抗凝延续小组成员对患者进行电话随访;②利用数据库进行持续的自我监测，通过登录数据库填写患者自我报告医疗结局表（自我健康状况评估，自我观察症状，心功能自评，饮食、情绪状况等），心脏外科专家对当日上传自我报告医疗结局表的患者给予抗凝指导;③护士长建立微信群以及时应对患者出现抗凝并发症等突发情况，群信息由小组成员轮流解答，每周日由小组的护士将本周患者提出的问题进行总结，并反馈到微信群中。

1.4 观察指标

采用美国斯坦福大学《慢性病自我管理研究测量表》中的“自我管理行为量表”中文版[8]，该量表应用于多种慢性病患者自我管理的研究中，已被证实适用于心脏瓣膜置换术后患者，具有较好的效度和信度[6，8]。量表包括3个维度，分别为运动锻炼（6个条目）、认知性症状管理实践（6个条目）、与医生沟通（3个条目）。得分越高，表明自我管理行为越好。

1.5 数据收集

患者于出院后6个月、1年门诊复查时填写自我管理行为量表，在患者排队候诊时对门诊复诊的患者采用面对面调查，调查在就診室旁的值班室进行，由小组成员发放给患者量表，用统一指导语向被调查者详细说明填写方法，15 min内完成，当场回收，接诊医生对患者是否接受调查及调查结果不知情。对未能门诊复诊的患者采用电话随访的方式填写。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在年龄、性别、文化程度、居住地、心功能分级[美国纽约心脏病协会（NYHA）标准[9]]、手术类型等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

2.2 两组出院后6个月、1年自我管理行为评分比较

对照组在出院后6个月、1年的各项自我管理行为评分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），观察组在出院后6个月、1年的与医生沟通和自我管理行为总分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），而运动锻炼和认知症状管理比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者在出院后6个月、1年的自我管理行为评分比较，观察组均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

自我管理的基础是自我管理理论[10]，它既是一个过程，也是一种结局[11]。自我管理在疾病防控中的作用已得到国内外专家的验证和应用[8，12-14]，患者通过建立正确的自我管理方式，有助于增强疾病的管理能力，建立良好的生活习惯，使健康状况和功能维持在一个满意的状态[15-17]。心脏机械瓣膜置换术后患者需终身进行抗凝治疗监测，术后并发症的防治有赖于患者的自我管理能力及正确、连续的随访指导。在自我管理行为影响因素的研究中显示门诊随访距离远、花费多、成本高是其中一个重要因素[10]。许多患者由于复查的繁琐和条件限制不能长期进行抗凝治疗监测，从而使抗凝风险增加。这也是患者随访过程中病例脱落的原因之一，患者失访还与患者及家属电话号码变更、居住地变更有关。

我国心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗监测仍以传统随访方式为主，如门诊随访、电话随访或家庭访视。电话随访和家庭访视在一定程度上改善了患者的自我管理水平，电话随访灵活性大、自由度高，患者容易接受，但存在耗时多、内容调查不全面的现象[18];家庭访视中医护人员可以客观地评估患者的身体状况，但对医护人员时间、空间局限性强，存在成本高、消耗大等问题。各个医院根据自身情况对术后患者进行随访，缺乏标准规范的随访模式。本研究采用标准化随访流程，患者出院后通过数据库进行跟踪随访并得到持续的自我监测。结果显示，与对照组比较，观察组患者术后6个月、1年的自我管理行为较好，因此标准化随访流程能改善患者的自我管理行为。

但总体来看，患者的自我管理水平整体偏低，这与吕姗姗[6]的研究结果相似。随着出院时间的延长，患者病情趋于稳定，除了运动锻炼，患者在认知症状管理和与医生沟通方面呈下降趋势，原因有：①老年患者病情趋于稳定，多有子女外出务工后独居，缺乏照顾与提醒。患者的心功能和自理能力差，缺乏自主性，导致其自我管理能力降低[19-21];②患者及家属对疾病重视度不够。虽然医护人员在住院期间为患者进行健康宣教，出院后进行随访指导，但据报道，仍有35.71%的患者不能定期复查，不了解抗凝药物治疗的必要性[22];③本研究纳入的患者文化程度偏低，小学及以下占38.7%，导致患者自我管理意识不强及疾病知识匮乏，研究显示自我护理知识缺乏是限制术后患者自我管理行为的主要因素[23-25];④家住偏远、就医不便地区，复查路途遥远，排队候诊时间长、花费大。针对以上原因提出干预方法：注意宣教方式，加强侧重宣教，采用多种形式进行个性化宣教。对文化程度较低、年龄较大、学习能力较低的患者，在向患者宣教的同时，重点引起家属重视，让其在患者随访期间发挥监督作用;对复查不便、路途遥远的患者，教会其使用数据库，并邀请加入微信群;采用专科医联体带动基层人才培养的有效模式[26-27]，提高基层医疗机构的抗凝管理水平，以尽量减少患者复查往返上级医院的不便，促进标准化随访流程的发展。

本研究的不足之处：样本量较小;调查内容为患者出院后1年的自我管理行为，随访时间较短。在下一步的研究中，延续调查标准化随访流程对术后患者中、远期的自我管理行为的影响，同时增加样本量，制订专业的适合心脏瓣膜置换术后患者自我管理行为评价工具，以精确评价患者术后的自我管理水平。

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（收稿日期：2018-03-25  本文编辑：金   虹）