静脉回流曲线用于重组人脑利钠肽对心力衰竭患者心排血量影响的解读

刘建凌 杨惠钊 明建青 李杰敏 温振杰 陈军 张明 林钦汉 周海波

[摘要] 目的 探討用静脉回流曲线解读重组人脑利钠肽对心力衰竭患者心排血量的影响。 方法 选择2014年7月～2017年5月清远市人民院ICU住院的充血性心力衰竭患者45例，分别记录入组患者给药前基本资料，所有入组患者均接受充血性心力衰竭常规治疗（利尿剂、洋地黄等），同时在此基础上，采用连续静脉滴注24 h的给药方式按负荷剂量静脉推注给予重组人脑利钠肽。记录重组人脑利钠肽给药前0 min及给药后30 min、3 h的平均动脉压（MAP）、心排血量（CO）、每搏量（SV）、中心静脉压（CVP）、平均体循环充盈压（Pmsf）、静脉回流阻力（RVR）、外周血管阻力（SVR）、每博变异率（SVV）。利用收集的血流动力学参数计算各项指标绘制静脉回流曲线并进行统计分析。 结果 与给药前0 min比较，给药后30 min的CO增加，SVR降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）;给药后3 h的CO、CVP增加，RVR、SVR降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。与给药后30 min比较，给药后3 h的CVP增加，MAP、Pmsf、RVR降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。静脉回流曲线显示，随着CVP的不断增加，给药前0 min，治疗后30 min、3 h患者的CO不断降低。 结论 给予急性心力衰竭患者重组人脑利钠肽可以提高其CO，其可能是通过降低外周循环阻力、降低心脏后负荷实现;后期外周循环阻力影响减弱，但RVR降低，从而增加静脉回流，增加患者的CO。

[关键词] 静脉回流曲线;心力衰竭;重组人脑利钠肽;心排血量

[中图分类号] R541          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0049-05

[Abstract] Objective To explore the effect of recombinant brain natriuretic peptide on cardiac output （CO） in patients with heart failure by using venous reflux curve. Methods From July 2014 to May 2017， in ICU， Qingyuan People′s Hospital， 45 patients with congestive heart failure were selected， and the basic information before the treatment were recorded， all patients with congestive heart failure were given the conventional treatment （such as diuretics， digitalis， etc.）， and on this basis of conventional treatment， the recombinant brain natriuretic peptide was administered by continuous intravenous infusion for 24 h at the loading dose. The mean arterial pressure （MAP）， cardiac output （CO）， stroke volume （SV）， central venous pressure （CVP）， mean systemic filling pressure （Pmsf）， resistance for venous return （RVR）， systemic vascular resistance （SVR）， stroke volume variation （SVV） were recorded before 0 min and 30 min， 3 h after the treatment. The collected hemodynamic parameters were used to calculate the indicators to draw the venous reflux curve. Other data were analyzed by statistical analysis before and after comparison. Results Compared with 0 min before drug administration， CO increased and SVR decreased 30 min after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）; CO and CVP increased， while RVR and SVR decreased 3 h after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Compared with 30 min after drug administration， CVP increased， MAP， Pmsf and RVR decreased 3 h after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The venous reflux curve shows that with the continuous increasing of CVP， the CO of patients with recombinant brain natriuretic peptide decrease continuously at 0 min before drug administration and 30 min and 3 h after drug administration. Conclusion Recombinant human brain natriuretic peptide can increase CO in patients with acute heart failure， possibly by reducing peripheral circulatory resistance and reducing cardiac after load. At the later stage， the effect of peripheral circulation resistance has decreased， but RVR has decreased， thus increasing the venous reflux and increasing the patients′ CO.

[Key words] Venous reflux curve; Heart failure; Recombinant brain natriuretic peptide; Cardiac output

流行病学的资料显示，在全球范围的死亡原因中，心血管疾病位居前3位。心力衰竭即心脏结构或功能异常所导致的心脏衰竭，患者往往伴有典型的症状（如呼吸困难、脚踝肿胀、疲劳）和体征（如升高的颈静脉压力、肺部裂纹和移位的顶点跳动）[1]。治疗心力衰竭是对心脏疾病干预的最后机会。冻干重组人脑利钠肽（商品名：新活素）是指南推荐的抗心力衰竭一线用药，其药代动力学特点为起效时间快（2～15 min），最大药效持续时间长（30 min～1 h），且能扩张动脉，降低心脏后负荷;扩张静脉，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统保水保钠作用，降低前负荷[2]。目前重组人脑利钠肽对心力衰竭患者心排血量（cardiac output，CO）的影响仍有争议，且关于其影响作用机制的研究极少。本研究采取前后对照原则，对进入ICU且符合入选标准和排除标准的心力衰竭患者在常规基础治疗的基础上给予重组人脑利钠肽治疗。以患者给药前的基本状态和资料为基准值，记录患者在重组人脑利钠肽给药后不同时间点的血流动力学指标，并通过绘制静脉回流曲线，探讨重组人脑利钠肽对心力衰竭患者CO的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～2017年5月清远市人民院ICU三个病区住院的充血性心力衰竭患者45例，其中男24例，女21例，平均年龄为（60.5 ± 15.3）岁。纳入标准：①年龄>18岁;②符合充血性心力衰竭的诊断标准：结合患者病史资料和临床表征、各类辅助检查等综合因素，由临床医师诊断为充血性心衰竭的患者[3];③需要机械通气的患者。排除标准：①伴有各类休克症状（血管扩张性休克、低血容量性休克、心源性休克等），且收缩压（SBP）<90 mmHg患者（1 mmHg=0.133 kPa）;②伴有恶性心律失常的心力衰竭患者;③具有严重的瓣膜性心脏病的心力衰竭患者;④怀孕或者哺乳中的心力衰竭患者;⑤患者在试验前10 d参与其他的试验研究;⑥肝肾功能不全者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

分别记录入组患者给药前基本资料，包括急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、体温（直肠）、B型脑尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）;所有入组患者均接受充血性心力衰竭常规治疗（利尿剂、洋地黄等），并放置PICCO监测器。所有患者在常规治疗基础上，采用连续静脉滴注24 h的给药方式按负荷剂量静脉推注给予重组人脑利钠肽（成都诺迪康生物制药有限公司，批号：20150411），随后按维持剂量进行静脉滴注。具体为首先以1.5 μg/kg静脉冲击后，以0.0075 μg/（kg·min）的速度连续静脉滴注。负荷剂量：1.5～2.0 μg/kg，维持剂量速率：0.0075～0.0100 μg/（kg·min）[开始静脉滴注的维持剂量速率为0.0075 μg/（kg·min）]。调整增加滴注给药速率需谨慎。记录重组人脑利钠肽给药前0 min及给药后30 min、3 h的MAP、CO、每搏量（stroke volume，SV）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均体循环充盈压（mean systemic filling pressure，Pmsf）、静脉回流阻力（resistance for venous return，RVR）、外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）、每博变异率（stroke volume variation，SVV）。利用收集的血流动力学参数计算各项指标绘制静脉回流曲线，其他数据通过前后对照统计分析。

另外，由于SVV是常用的预负荷反应性的指标，虽然它不能完全反映实际的预负荷值的大小，但是相比于其他传统的容量状态指标，如心率、CVP、MAP等，SVV具有预测灵敏、特异等特性。在正常的机械控制的通气情况下，正常的SVV值通常<10%。因此，本研究以重组人脑利钠肽治疗前10%为临界值，对患者血流动力学指标变化进行亚组分析。

1.3 統计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

根据纳入和排除标准，本研究共入选45例充血性心力衰竭患者，其入ICU时基本情况如下：APACHEⅡ评分为（18.9±8.4）分，SOFA评分为（6.5± 2.1）分，平均心率为（99.3±24.9）次/min，平均MAP为（7.8±17.2）mmHg，平均体温（直肠）为（37.1±0.7）℃，平均BNP值为（13 220.08±7880.1）ng/L。

2.2 患者血液动力学指标变化

与给药前0 min比较，给药后30 min患者的CO增加，SVR降低;给药后3 h的CO、CVP增加，RVR、SVR降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。与给药后30 min比较，给药后3 h的CVP增加，MAP、Pmsf、RVR降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。