子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗阴道分娩后胎盘植入的临床效果

余幼辉 范建辉 黄灿 石静

[摘要]目的 探讨子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗阴道分娩后胎盘植入的临床效果。方法 选取2013年1月～2018年1月我院收治的45例阴道分娩后胎盘植入患者作为研究对象，将其随机分为观察组（23例）与对照组（22例）。对照组患者采用药物（米非司酮联合甲氨蝶呤）治疗，观察组患者采用子宫动脉化疗栓塞术，若胎盘未能自行排出，于术后7～10 d行清宫术。比较两组患者的治疗效果、不良反应发生情况及恢复情况[住院时间、生活质量调查表（SF-36）评分]。结果 观察组患者的治疗总有效率为100.00%，显著高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的不良反应总发生率为4.35%，显著低于对照组的31.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的住院时间为（10.3±3.1）d，显著短于对照组的（15.1±4.9）d，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的SF-36评分为（91.3±5.9）分，显著高于对照组的（79.9±6.3）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗阴道分娩后胎盘植入的效果确切，可明顯缩短住院时间，降低不良反应发生率，降低患者切除子宫、丧失生育能力的风险，值得临床推广。

[关键词]子宫动脉化疗栓塞;清宫术;阴道分娩后胎盘植入;SF-36评分

[中图分类号] R714.462          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（b）-0127-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage in the treatment of placenta implantation after vaginal delivery. Methods A total of 45 patients with placenta implanation after vaginal delivery who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were randomly divided into the observation group （23 cases） and the control group （22 cases）. The control group was given drugs for treatment （Mifepristone combined with Methotrexate）， and the observation group was treated with uterine artery chemoembolization， if the placenta failed to discharge by itself， the uterus curettage was performed 7 to 10 days after surgery. The therapeutic effect， adverse reactions and recovery （hospitalization time， quality of life questionnaire [SF-36] score） between the two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was 100.00%， which was higher than that in the control group accounting for 72.73%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse reactions was 4.35% in the observation group， which was significantly lower than that in the control group （31.82%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the observation group was （10.3±3.1） d， which was significantly shorter than that of the control group accounting for （15.1±4.9） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The score of SF-36 in the observation group was （91.3±5.9） points， which was significantly higher than that in the control group accounting for （79.9±6.3） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage is effective in the treatment of placenta implantation after vaginal delivery. It can significantly shorten the hospitalization time and reduce the incidence rate of adverse reactions， and also reduce the risk of removing the uterus and losing fertility， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterine artery chemoembolization; Uterine curettage; Placenta implantation after vaginal delivery; SF-36 score

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）;依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较以往升高20倍[3]。胎盘植入已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[4-5]，是产科医师必须面临的临床问题。子宫动脉栓塞术是一种新的微创介入技术，可以控制子宫损伤所致的阴道大量流血，目前已广泛用于产后出血、子宫瘢痕妊娠的治疗，效果显著，降低了子宫切除率。我院自2013年开始将子宫动脉化疗栓塞术应用于阴道分娩后胎盘植入患者，如栓塞术后胎盘未能自行排出，于栓塞术后7～10 d进行清宫术。鉴于此，本研究选取我院收治的45例阴道分娩后胎盘植入患者作为研究对象，旨在探讨子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗阴道分娩后胎盘植入的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2018年1月我院产科收治的45例阴道分娩后胎盘植入患者作为研究对象。纳入标准：①足月或中孕引产患者胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血;②行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙，彩超提示胎盘与子宫肌层之间边界不清晰，肌层变薄。排除标准：①凝血功能异常者;②存在严重肝肾功能衰竭者。将其随机分为观察组（23例）与对照组（22例）。观察组中，年龄23～40岁，平均（30.7±10.3）岁;对照组中，年龄23～40岁，平均（30.3±10.1）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准，且参与研究者均知情同意。

1.2方法

对照组患者采用甲氨蝶呤（MTX）（辉瑞制药有限公司，国药准字H20090206，规格2 ml∶50 mg）和米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551，规格10 mg）联合治疗。20 mg甲氨蝶呤注射液加入250 ml的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，1次/d，5 d为1个疗程。米非司酮口服50 mg，2次/d。与此同时，给予患者抗生素和催产素等联合治疗。用药后要密切观察患者的生命体征、妊娠物排出和阴道流血情况。根据患者的病情改善情况给予其出院指导，当其阴道流血量减少，且不出现腹痛及发热等情况，完成疗程后可予出院。如用药后未完全排出胎盘者，出院后继续口服米非司酮治疗以促进胎盘自行排出。患者出院后每周进行随访，观察患者子宫恢复程度，监测患者绒毛膜促性腺激素（血β-HCG值）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血常规、彩超等数据，当血HCG下降至500 IU/L，彩超提示宮内异常回声，周边血流讯号减弱，则予清宫术，如治疗期间发生阴道大出血，则转子宫动脉介入化疗栓塞术或子宫切除术。

观察组患者直接予以子宫动脉化疗栓塞手术。于患者右侧股动脉穿刺，完成穿刺后以4F超滑Cobar导管进入患者双侧子宫动脉，导管需运送至患者子宫动脉远端，如以上操作无异常方可开展手术治疗。MTX以胎盘面积和体表面积计算确定，本组所用MTX与对照组相同，剂量计算也与对照组相同。每次最大剂量不可高于90 mg，为患者开展导管内给药。以5 mg庆大霉素（国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020609，规格1ml∶4万单位）、MTX（海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20023504，规格0.2 mg）和2 mg地塞米松（天津天平洋制药有限公司，国药准字H12020293，规格1 ml∶5 mg）治疗。完成导管给药后以500 μm明胶海绵颗粒+造影剂造影。完成造影后采用B超观察患者子宫动脉情况，开展子宫动脉化疗栓塞手术过程中以保留子宫动脉主干为标准。栓塞成功后去除药物输入媒介并予以止血包扎。指导患者平卧1 d，术后常规给予抗生素预防感染、缩宫素促宫缩处理。如胎盘未自行排除，可在术后7～10 d于彩超引导下开展清宫术。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗效果、不良反应发生情况及恢复情况[住院时间、生活质量调查表（SF-36）评分]。治疗效果判定标准[6-7]分为显效、有效、无效，具体如下。显效：术后患者胎盘组织完全排除，B超显示无明显残留;有效：术后患者经彩超检查宫内组织无明显血流信号，需在B超检测下行钳夹清宫手术;无效：大出血，需急诊行子宫切除术或子宫动脉介入栓塞术。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。所有患者均随访4个月，针对患者出现的术后出血、宫腔粘连和经期量少发生情况进行调查记录。医生依照SF-36评分标准[8]及患者情况评定患者的生活质量，量表包括生理、躯体、精力、情感等8项，总分100分，随着分数增高生活质量也升高。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床治疗效果的比较

观察组患者的治疗总有效率为100.00%，显著高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者不良反应发生情况的比较

观察组患者的不良反应总发生率为4.35%，显著低于对照组的31.82%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者恢复情况的比较

观察组患者的住院时间显著短于对照组，SF-36评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

胎盘植入为产科严重并发症之一，对产妇健康具有重要的影响。胎盘植入可引发产妇大出血、继发感染、子宫穿孔等疾病[9]。严重影响患者的再次妊娠和身体恢复。近年因人工流产术的增多，胎盘植入患者数量也呈现上升趋势，年龄上也有年轻化趋势。为保留患者生育功能需求，大部分患者会倾向于保守治疗。阴道分娩后的完全性胎盘植入作为胎盘植入的一种，其治疗方法决定着患者的预后情况[10]。

3.1治疗效果分析

胎盘植入若治疗不得当则会引发产妇大出血，严重危及产妇生命。传统胎盘植入常采用全子宫切除术为患者开展治疗[11-12]。但是子宫切除不仅会影响患者生育，还会造成患者生理和心理受损。故针对胎盘植入等子宫良性出血性病变，可采用药物或其他质量方法保留患者子宫。保证患者再次妊娠及内分泌系统。若胎盘植入患者生命体征稳定，可采用保守的药物治疗方法。MTX作为抗代谢化疗药物，其可有效抑制脱氧核糖核酸的合成，保证细胞脱落[13-14]。故将其应用于胎盘植入有助于促进残留在患者宫腔内部的组织脱落，提升作用效果。且MTX的应用可降低患者发生宫腔感染的风险，降低子宫切除的可能性。但是MTX治疗需要辅助抗生素预防感染和彩超检测[15]。只有实时观察其药效才能够开展进一步的治疗。子宫动脉栓塞术可经导管将药物输送到患者子宫处，提升了药效。再加上化疗药物的使用，可促进子宫腔内残留组织脱出。从而保证残留组织脱落，降低全子宫切除率。超选择性栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉血管腔，从而阻塞胎盘供血，达到止血的效果[16]。栓塞还可保证毛细血管平面循环畅通，防止对盆腔组织的损伤。经子宫动脉化疗栓塞之后，大部分患者可在7 d内胎盘脱出。如胎盘脱出不完全，可在彩超之下开展清宫术治疗。经子宫动脉化疗栓塞后可保证清宫效果，降低出血风险。本研究结果提示，观察组患者的治疗总有效率为100.00%，显著高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2不良反应分析

随着介入治疗法的广泛使用，子宫动脉化疗栓塞逐渐成为治疗完全性胎盘植入的主要方法[17]。其可通过组织细胞新陈代谢，使胎盘组织脱落坏死排出体外。再加上栓塞可有效对子宫两侧动脉血管进行抑制，加速胎盘组织死亡。故阴道分娩后的胎盘植入应用子宫动脉化疗栓塞治疗可降低清宫术难度，降低子宫出血的发生率。同时胎盘组织完全脱落可保证患者子宫的恢复，降低患者宫腔感染发生率。完成子宫动脉化疗栓塞后还需开展常规抗感染治疗。故采用该种治疗方法可使患者术后出血、宫腔粘连和经期量少的发生率较低。而常规药物治疗只能够保证对胎盘植入起到抑制作用，其止血效果和胎盘组织排除情况均不如子宫动脉化疗栓塞组。本研究结果提示，观察组患者的不良反应总发生率为4.35%，显著低于对照组的31.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3恢复情况分析

本研究结果提示，观察组患者的住院时间显著短于对照组，SF-36评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。经子宫动脉化疗栓塞治疗后，大部分患者宫内残留组织得以排除，仅有少部分患者需经过二次清宫完成治疗，故患者住院治疗时间较短。而常规药物治疗具有一定的局限性，且二次治疗例数较多，其住院时间相对于子宫动脉化疗栓塞患者较长。且经子宫动脉化疗栓塞后患者并发症较少，预后效果良好。朱志红等[18]在《子宫动脉化疗栓塞术治疗胎盘植入61例的临床分析》中，也针对子宫动脉化疗栓塞治疗患者的恢复情况开展了探究，其研究结果与本研究基本一致，提升了本研究的真实性和可信度。

综上所述，子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗阴道分娩后胎盘植入的效果确切，可明显缩短住院时间，降低不良反应发生率，保证患者术后身体恢复，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-08-02  本文编辑：任秀兰）