腹腔镜辅助和开腹远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果对比

姚勇生 陈晓峰 林耿亮

[摘要]目的 对比分析腹腔镜辅助和开腹远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的优劣差异。方法 系统性回顾2014年3月～2015年3月我院外一科确诊并收入院的38例胃癌患者，依据手术方式不同分为实验组和对照组，每组各19例。实验组采用经腹腔镜远端胃癌D2根治术，对照组采用传统开腹远端胃癌D2根治术。观察对比两组的手术时间、术中出血量、腹腔引流量、排气时间、住院时间等手术及术后相关情况。随访3年，分析患者的术后长期生存率。结果 实验组的手术时间显著长于对照组，术中出血量、腹腔引流量显著少于对照组，排气时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组的不良反应总发生率、死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌效果显著，值得临床推广。

[关键词]腹腔镜;远端胃癌D2根治术;胃癌;开腹手术

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（b）-0095-03

[Abstract] Objective To compare the differences between laparoscope-assisted and laparotomy D2 radical operation for stomach cancer in the treatment of advanced stomach cancer. Methods A total of 38 patients were systematically reviewed who were diagnosed in the First Department of Surgery of our hospital from March 2014 to March 2015， all cases of gastric cancer were divided into the experimental group and the control group according to the different surgical methods， 19 cases in each group. The experimental group adopted laparoscope-assisted D2 radical operation for stomach cancer， while the control group was treated with laparotomy D2 radical operation for stomach cancer. The operation time， bleeding volume， abdominal drainage volume， exhaust time and hospitalization time were observed and compared between the two groups. After 3 years′ follow-up visit， the postoperative long-term survival rate was analyzed. Results The average operation time of the experimental group was significantly longer than that of the control group， the intraoperative bleeding volume and abdominal drainage volume in the experimental group were significantly less than those in the control group， the exhaust time and hospitalization time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions and mortality rate of the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of laparoscope-assisted D2 radical operation for stomach cancer in the treatment of advanced stomach cancer is significant and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscope; D2 radical operation for stomach cancer; Stomach cancer; Laparotomy

胃癌是我國消化系统常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和死亡率。随着我国经济的不断发展，饮食结构的改变等诸多因素使我国胃癌发病率逐年增高，并呈现年轻化趋势，胃癌患者的病死率仅次于肺癌，排名第二。胃癌患者早期无明显临床表现，出现症状就诊时疾病已进展至中晚期[1]，因错过最佳治疗阶段，后期治疗具有一定的难度，不仅手术方式较为复杂，成功率低还有较高的复发率。目前，临床治疗进展期胃癌的公认标准手术方法为远端胃癌D2根治术[2]，这种术式癌灶切除效果良好，淋巴结清除彻底，能够很大程度地提高患者生存率[3]。临床选择最适合进展期胃癌治疗的手术方式尚无定论，本研究对比分析腹腔镜辅助和开腹远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的优劣差异，取得良好成果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

系统性回顾2014年3月～2015年3月我院外一科确诊并收入院的38例胃癌患者。纳入标准：①所有病例症状体征及检查结果均符合胃癌的诊断标准[4];②均经胃镜取活检确诊胃癌;③经腹部及头部CT、骨密度检查排除胃癌转移;④患者营养状况良好，符合手术适应证。排除标准：①患者营养状况差，手术不耐受;②合并严重糖尿病、血液系统、其他脏器严重器质性疾病及恶性肿瘤;③肿瘤直径>10 cm，浸润深度≤T3;④精神异常。本研究经医院医学伦理委员会批准，上报医务处备案。将所有入选患者依据手术方式不同分为实验组和对照组，每组各19例。实验组中，男12例，女7例;年龄52～79岁，平均（68.24±5.17）岁;肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ期14例;肿瘤直径为（4.68±1.06）cm;肿瘤部位分布：胃窦部11例，胃体7例，其他1例。对照组中，男11例，女8例;年龄50～80岁，平均（67.85±5.20）岁;肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期4例，Ⅲ期15例;肿瘤直径为（4.71±1.01）cm;肿瘤部位分布：胃窦部10例，胃体7例，其他2例。两组的性别分布、年龄及肿瘤资料等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

全部患者入院后给予常规围手术护理及对症治疗，并嘱患者术前8 h禁食，4 h禁水，进入手术室后给予抗生素静脉滴注预防感染[6]。依据手术方式及年龄选择恰当的麻醉方式。实验组采用经腹腔镜远端胃癌D2根治术，患者取平卧位，实施胃肠道减压后插胃管，患者行全身静脉麻醉，常规皮肤消毒。准备工作完成后常规采用五孔法，即建立光源通道、气腹通道及手术相关通道。气腹建立成功后，充分探查腹腔情况，明确手术范围及切除部位后，在结肠中段与大网膜连接处向两旁依次离断，向左到达肝区，向右到达脾区，进入小网膜囊，依次离断胃结肠韧带、部分脾胃韧带、肝胃韧带，最终游离并切断胃右动静脉、胃左动静脉、胃网膜右血管[7]，按照顺序清扫相应淋巴结，关闭气腹。随后在中上腹正中处做1个5 cm纵行切口，进入腹腔后对病灶进行切除并对十二指肠端进行处理，行毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合断端[8]，关腹结束手术。

对照组采用传统开腹远端胃癌D2根治术，患者取平卧位，待麻醉完全后于上腹部正中部作20 cm手术纵切口，切除癌灶并按照手术要求清扫淋巴结，具体操作同实验组。依据具体情况行毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合断端，关腹结束手术。建议Ⅱ期、Ⅲ期患者术后行5个周期化疗[9]。

1.3观察指标

①观察两组患者的手术时间、术中出血量、腹腔引流量、排气时间、住院时间及术后并发症等相关情况;②记录两组患者住院期间的不良反应发生情况，比较不良反应总发生率;③嘱患者定期复查胃镜，随访3年，分析患者术后长期生存率。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中及术后相关情况的比较

实验组的手术时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组的术中出血量、腹腔引流量少于对照组，排气时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后不良反应发生情况的比较

实验组的不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者随访情况的比较

随访3年，实验组无失访病例，死亡1例，死亡率为5.26%;对照组无失访病例，死亡3例，死亡率为15.79%。实验组的死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

随着生活水平的高速进步，人群饮食结构发生改变，导致胃癌的发病率呈逐年上升趋势[10]。早期胃癌无特异性临床表现，患者出现临床症状前来就诊时疾病常进展为中晚期胃癌，治疗进展期胃癌的常用方法为远端胃癌D2根治术[11]。传统手术常采用开腹的方法，开腹手术具有手术视野开阔，组织分离更彻底，有利于彻底清除癌灶等优势，但在手术中病灶和癌细胞转移淋巴结暴露，需要掩盖患者正常组织以免癌细胞腹腔种植转移，并且切口創伤大、失血过多、患者术后疼痛感剧烈、恢复慢的缺点也十分突出[12]。随着腹腔镜技术在外科手术中的成熟应用，经腹腔镜的远端胃癌D2根治术也逐渐受到外科医生的重视，与传统开腹手术相比，在腹腔镜术式的操作中，医生能够直接观察病灶，且随意调整视角，采用的手术器械较精密，从而降低对组织的损伤，利用超声刀进行切割操作，不仅止血效果良好，还可以有效降低手术器械对病灶的挤压，这有利于减轻手术中的应激反应。腹腔镜手术创伤小、疼痛感低、术后并发症少，更有利于患者恢复的优势明显。

本研究结果显示，实验组的手术时间显著长于对照组，术中出血量、腹腔引流量、排气时间、住院时间均显著优于对照组。与腹腔镜手术相比，开腹手术视野相对开阔，操作简单，术中用时较少，但因其手术创面大，血液流失量多，更不利于患者后期恢复，延长住院时间[13]，这与本研究结果相吻合。实验组的不良反应发生率为10.52%，对照组的不良反应发生率为21.05%，实验组的不良反应发生率显著低于对照组，提示开腹手术创伤面大，增加了伤口感染的风险，且渗出增多，增加了术后腹腔肠道粘连引发肠梗阻的风险。随访3年，实验组死亡1例，死亡率为5.26%;对照组死亡3例，死亡率为15.79%，实验组的死亡率显著低于对照组。经腹腔镜手术在癌灶分离切除过程中对肿瘤部位挤压程度轻，癌细胞向腹腔内、血管、周围淋巴结扩散的概率小[14];而开腹手术在手术中直接接触癌灶，手动剥离组织的过程中会不同程度加速癌细胞在腹腔内的转移，不利于患者长期生存[15]，因此经腹腔镜手术治疗效果显著优于开腹手术，更有利于患者长期生存。

综上所述，腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌能够缩短手术时间，减少手术创伤，降低不良反应发生率，提高长期生存率，效果显著，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-07-09  本文编辑：祁海文）