腹腔镜输尿管膀胱再植术的研究进展*

王 亮，张国玺,邹晓峰

(赣南医学院 1.2016级硕士研究生；2.第一附属医院,江西 赣州 341000)

微创手术是外科发展的趋势。在过去的20余年里，外科手术技术经历了翻天覆地的变化。自1991年Clayman[1]报道了世界上首例腹腔镜肾切除手术以来，腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛应用，就在同年Winfield[2]首次报道了腹腔镜输尿管膀胱再植术(Laparoscopic ureteral reimplantation，LUR)。此后该项技术不断发展、完善，已有取代开放手术而成为新的金标准之势[3-5]。

1 腹腔镜输尿管膀胱再植术的现状

LUR主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病[6]和反流性疾病[7]。输尿管出口梗阻由多种原因引起，多为单纯先天性输尿管膀胱开口狭窄、巨输尿管症、重复肾输尿管畸形、输尿管开口异位、输尿管末端囊肿，也可因输尿管炎症、损伤、扭曲、异位血管压迫等所致。目前输尿管膀胱再植术的手术方式主要有开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。

近年来，腹腔镜技术的发展日新月异，其在泌尿外科领域的应用越来越广泛。1991年Winfield等[3]首次报道了腹腔镜输尿管膀胱再植术。此后，该项技术在临床中不断得到了发展和完善，其术式也得到了不断改进和创新[8-10]。随着单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)的出现和发展，该技术也被应用于输尿管膀胱再植术中[11]。另外，在拥有外科机器人手术系统的中心，也陆续报道了机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植术[12-13]。

1.1腹腔镜输尿管膀胱再植术的入路目前，LUR常采用膀胱内途径和膀胱外途径。其中，膀胱外途径是目前输尿管膀胱再植运用最广泛的一种术式。1991年，Winfield等[2]首次报道腹腔镜膀胱外途径完成输尿管膀胱再植，在患侧输精管或子宫圆韧带前内方打开腹膜，找到跨过髂外动脉的输尿管，向下游离至输尿管膀胱交界部切断输尿管进行裁剪，再行输尿管膀胱吻合。此后，国内外学者在此基础上创新了多种输尿管再植术式，如Lich-Gregoir术[8]、乳头法[9]、插入法[10]等。

在膀胱内途径的应用方面，Cartwright等[14]在1996年报道了使用内窥镜技术在膀胱内治疗输尿管返流，2006年Kutikov等[15]完成了腹腔镜经膀胱内输尿管再植术，术中采用电钩游离患侧输尿管，切除病变段输尿管后行输尿管膀胱吻合。2016年Choi等[16]报道了用Politanoe-Leadbetter技术完成腹腔镜膀胱内输尿管再植术。

1.2腹腔镜输尿管膀胱再植术工作通道的建立LUR工作通道的建立方式较多，大多数需要在腹壁建立3～4个操作通道。李智星等[17]行腹腔镜乳头法输尿管膀胱再植术时，分别于脐下缘，脐与患侧髂前上棘连线中外1/3、2/3处，及脐与健侧髂前上棘连线中点处置入4个工作套管；冯振华等[18]实施输尿管镜辅助腹腔镜插入式输尿管膀胱再植术时，选择脐下缘，患侧髂前上棘与脐连线中点，以及耻骨联合与脐连线中点置入3个工作套管。Sakamoto等[19]实施Lich-Gregoir输尿管再植术时，需要在同侧腹直肌的外侧缘、脐和耻骨联合中线上及髂前上脊前置入3个工作套管。Choi等[16]行腹腔镜膀胱内输尿管再植术时，在耻骨上2 cm处置入1个工作套管，然后在膀胱镜引导下沿着扩张膀胱下侧壁两侧棘突间皮肤褶皱分别置入2个工作套管。上述传统腹腔镜手术工作套管较多，增加了出血、腹腔脏器损伤、切口疝发生风险，同时降低了术后美容效果。

近年来，随着腹腔镜技术的发展和器械的改进，LESS技术在国内外迅速发展，在泌尿外科各类手术的普及[20-22]。2010年韩利金等[23]报道了一种经脐LESS输尿管膀胱再植手术，此种术式只需在脐周置入一个多通道工作套管，腹腔镜和操作器械均经该套管置入。2012年Roslan等[24]报道了膀胱内单孔腹腔镜输尿管膀胱再植术，在耻骨上2 cm处纵行切开3 cm的皮肤切口进入膀胱，置入一个多通道套管完成手术。上述单孔腹腔镜输尿管再植术需要在腹部切开长约3～4 cm切口放置工作套管，大大降低了美容效果；另外，腹腔镜和操作器械均经同一工作套管置入，增加了操作难度和手术风险。针对上述单孔腹腔镜技术面临的以上窘境，我们于2010年7月自主创新了SA-LESS[25]，并施行了SA-LESS插入式输尿管膀胱再植[10]，即在脐缘置入2个工作套管和患侧耻骨联合上阴毛覆盖区置入1个工作套管完成手术。该方法既凸显了LESS的美容优势，又大大减少了器械和腹腔镜之间的碰撞，显著降低了手术难度。

1.3腹腔镜输尿管膀胱再植术的吻合方式LUR的吻合的方式有多样，最常用的是黏膜下隧道法，即Lich-Gregoir术[8]，膀胱侧后壁做约3～4 cm的切口，切开膀胱浆肌层至膀胱黏膜下层，向两侧潜行分离暴露膀胱黏膜，形成长约3～4 cm隧道凹槽，距输尿管末端约3 cm处将输尿管浆肌层缝合固定于膀胱切口近端浆肌层。行输尿管黏膜对膀胱黏膜吻合并膀胱肌层包埋，抗反流效果肯定，成功率较高。

乳头法[26]将输尿管末端纵行劈开，外翻成2 cm长乳头，将输尿管末端乳头和双J管远端一起经膀胱壁切口完全置入膀胱内，从而实现抗反流，该法无需分离黏膜下隧道，操作简单，术后吻合口再狭窄发生少。2005年Tatlisen等[27]首先报道了该方法，他们将输尿管末端纵行劈开2 cm，外翻后形成约2～3 cm乳头，直接插入膀胱2.0～2.5 cm，行膀胱壁全层与乳头下缘外膜缝合。此后，研究者[17,28]将此法与腹腔镜技术结合，取得了良好效果。其抗反流原理为随着膀胱内储存尿液容量的增加，膀胱内的压力随之升高，输尿管末端乳头因压力作用自行闭合，阻止尿液反流。另外，输尿管末端乳头化可有效减少开口粘连以及再狭窄的发生率。

漂浮法，也叫插入法，即将输尿管末端长段游离性置入膀胱，利用膀胱充盈时内压增加，“漂浮”的输尿管壁受力不均而起到关闭管腔的作用，阻止了膀胱内尿液的反流。2006年董建平等[29]报道了开放插入式输尿管膀胱再植术，治疗输尿管下段梗阻性疾病，并取得了良好的效果。在此基础上有学者[10,30-31]报道了腹腔镜插入式输尿管膀胱再植术，患侧输尿管游离至膀胱后，切断输尿管，剪除病变输尿管，置入双J管，在膀胱后顶壁切开膀胱将输尿管插入行输尿管膀胱吻合，此方法简单易行，而且抗反流效果确切，长期效果稳定。

LUR术最为关键的技术是缝合，缝合针数过多，手术时间延长，术后吻合口狭窄发生率增高。缝合针数过少，吻合口易发生漏尿，术后容易出现感染情况。张楠等[31]实施了16例腹腔镜输尿管膀胱再植术，采用6针缝合法，可有效缩短缝合时间，缝合效果确切。王晓宁等[10]实施SA-LESS插入式输尿管膀胱再植术21例，采用倒刺线连续缝合法，传统可吸收线间断缝合法相比，缝合过程无需打结，简化了操作，显著降低了手术难度，缩短了手术时间。

2 围手术期评价

Soulier等[32]回顾2007年8月至2016年5月行Lich-Gregoir技术的腹腔镜膀胱外输尿管再植术的患者117例，42例双侧，75例单侧，单侧再植入的平均手术时间为(96±37.7) min，双侧再植入的平均手术时间为(128±46.1) min，平均出血量为(96±12) mL，术后平均住院时间为(25.3±6.3) h。Zhong等[33]回顾了2007年1月至2013年7月22例行腹腔镜膀胱外乳头法输尿管再植的患者，手术时间为122.8～220.8 min，出血量为17.5～65.0 mL，术后住院时间为(4.1±1.8) d。王晓宁等[10]回顾了2012年1月至2014年9月行腹腔镜膀胱外插入式输尿管膀胱再植术的21例患者，平均手术时间为(73.63±8.09) min，平均出血量为(40.00±34.05) mL。

Choi等[16]回顾2012年6月至2013年10月期间实施的10例Politanoe-Leadbetter技术的腹腔镜膀胱内输尿管再植术，单侧再植平均时间为92.5 min，双侧再植平均时间为133.3 min，术中出血量少，术后平均住院时间为6.0 d(3～9 d)。Li等[6]回顾2009年7月至2015年5月期间实施的16例经腹腹腔镜膀胱内输尿管再植术，平均手术时间为98 min(85～135 min)，平均术中出血量为42 mL(30～60 mL)，术后平均住院天数4.3 d(4～6 d)。

总体来说，LUR的各种术式的出血量无明显差异，但是因各种术式的手术过程和难易程度不一样，手术时间的各有长短；各种术式的LUR都能安全顺利的完成。

3 并发症及疗效

3.1术后并发症输尿管膀胱再植术后常见并发症有尿路感染、发热、血尿、肠梗阻、输尿管漏等。

傅点等[34]回顾8例腹腔镜粘膜下隧道法输尿管膀胱再植术，术后均未出现尿路感染、发热、输尿管漏等并发症。Soulier等[32]回顾117例腹腔镜粘膜下隧道法输尿管膀胱再植术，术后2例发生泌尿道感染。Castillo等[35]回顾42例腹腔镜粘膜下隧道法输尿管膀胱再植术，术后没有发现有发热、尿路感染、血尿等并发症。

Zhong等[33]回顾其实施的22例乳头法输尿管膀胱再植术，术后2例90天内发生尿路感染，采用Clavien-Dindo分级评价系统[36]，其分级为2级，未发生血尿、尿瘘等并发症。He等[9]回顾了10例乳头法输尿管膀胱再植术，术后未出现并发症。韩利金等[23]回顾了9例经脐单孔腹腔镜乳头式输尿管膀胱再植病例，术后未出现明显并发症。

王晓宁等[10]回顾其所实施的26例插入法输尿管膀胱再植术，患者术后未发生发热、泌尿系感染、尿漏等并发症。冯振华等[18]回顾19例插入法输尿管膀胱再植术，术后患者未出现并发症。

Kutikov等[15]回顾32例腹腔镜膀胱内输尿管再植术，术后发现有4例患者出现输尿管漏，2例出现吻合口狭窄，无发热、血尿及尿路感染等并发症。Choi等[16]回顾其实施10例膀胱内输尿管再植术未出现并发症。

各种术式的LUR在国内外各个中心经过技术不断改进和手术熟练度的加强，并发症发生率较低。

3.2术后疗效LUR的方法有多种多样，但是其术后疗效是重要的评价指标，其主要是解决输尿管下段梗阻和返流性疾病，术后会不会再狭窄和返流是重要的评判指标。尽管输尿管再植是治疗输尿管出口疾病的主要手段，但是输尿管再植术后容易并发输尿管返流。有报道[37]表明：常规检查输尿管再植术后患者，膀胱输尿管返流的发生率波动于1%～ 86%，无症状膀胱输尿管返流的发生是常见的，且膀胱输尿管返流的发生率随术后时间的延长而增加。膀胱输尿管返流最主要的危害是反复尿路感染、肾盂肾炎，导致间质性肾炎，晚期形成肾纤维化，出现高血压，严重者影响肾功能。

Li等[6]对71例接受了腹腔镜经腹膀胱内输尿管再植术随访6～12个月发现4例患者出现再狭窄。其认为术后再狭窄的原因由于游离输尿管时导致输尿管血供的过度损伤。在膀胱外技术中，远端输尿管被顺行解剖，如果输尿管的狭窄部分位于末端区段内，则可能无意中对输尿管过度解剖。在最近一次系统评价中发现在重建输尿管手术中，早期报道的成功可能会产生误导，因为复发性狭窄通常在手术1年后[38]。

Weneroth等[39]报告黏膜下隧道法输尿管膀胱吻合术，术后发生狭窄率为2.0%～8.8%。Soulier等[32]随访其使用黏膜下隧道法治疗输尿管返流的患者，平均随访时间59.3个月，98.3%的患者未在出现因返流引起的尿路感染。傅点等[34]报道了其对29例患者进行黏膜下隧道法输尿管膀胱再植术，平均随访(12.22±6.66)个月，患肾GFR及肾积水均较术前好转。

Zhong等[33]对其所实施的22例腹腔镜乳头法输尿管膀胱再植术进行随访，术后平均随访63.4个月，2例患者出现了轻度膀胱输尿管返流，但是无症状且肾功能无受损。He等[9]对其实施的10例乳头法输尿管再植术长期随访发现，9例患者没有出现输尿管狭窄及返流症状，1例患者出现没有症状的轻度膀胱输尿管返流。

冯振华等[18]对其所行的19例插入式输尿管再植术进行随访发现，其狭窄复发率为5.3%，余病例肾积水明显改善。王晓宁等[10]采用直接“插入法”输尿管膀胱再植术，插入膀胱段输尿管经膀胱粘膜爬行覆盖后，形成乳头状结构；静脉尿路造影未见吻合口狭窄，膀胱造影未见尿液反流，达到了乳头式插入法的效果，且操作简单。

Kutikov等[15]长期随访其所实施的腹腔镜膀胱内输尿管再植的患者，除了2例出现吻合口狭窄的患者，其余患者患肾积水均减轻，膀胱造影未发现返流。Choi等[16]随访10例行腹腔镜膀胱内输尿管再植术的患者，中位随访时间8.9个月，术后未出现膀胱输尿管返流及再狭窄发生。

各种术式LUR都有其优劣势，但总体而言，各种术式都能有效的解决输尿管出口梗阻和返流性疾病，改善肾积水、避免返流、缓解症状及保护患侧肾功能；术后长期效果稳定。

综上所述, 腹腔镜治疗输尿管末端梗阻及返流性疾病的方式多种多样，各种术式手术时间因手术过程及难易程度不一样，各有长短；总体术中出血量少；术后并发症发生率低；术后效果好、长期稳定。膀胱外途径的LUR因其操作空间大，相对于膀胱内途径操作简单，目前应用最广泛。随着技术更新和操作方法的不断改进，腹腔镜在输尿管末端梗阻和返流性疾病的治疗将变得更加安全有效。