输尿管支架的临床应用*

2019-03-18 22:35于巍巍赖春林丁冶春

赣南医学院学报 2019年2期

于巍巍,赖春林,钟毅,丁冶春,黄明

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生;2.2016级硕士研究生;3.第三附属医院泌尿外科;4.药学院,江西赣州 341000)

1 概述

Zimskind等[1]最早使用硅胶制作的直管经膀胱镜逆行置入肾脏，解决了当时各种原因导致的输尿管梗阻和输尿管损伤等问题。1978年，Finney[2]首次报道硅胶材料的双J型支架管在临床上的应用，改进了之前支架管移位及脱落的缺点，减少了很多不必要的手术和损伤。现在，输尿管支架已成为现代泌尿外科不可或缺的医疗耗材。然而输尿管支架在人体内始终是异物，在其使用过程中难免出现一些并发症。如双侧腰部不适、肉眼血尿、移位、支架表面生物膜形成、管周结石形成、泌尿系统感染、尿液反流等。因此也会对手术效果和患者术后生活质量造成影响。结合目前存在的各种缺陷，研究者们想象出一种理想型支架管，其具备以下几个特点：①机械性能很好，能够很好承担尿液引流支撑作用；②支架管材料组织相容性好，不损伤输尿管内皮；③产生的生物膜较少，能减少结石等并发症的发生率；④支架管的置入和拔除方法操作简单；⑤B超或X光线下不透光。但至今为止，一种完全符合上述要求的支架仍未被研发出来。

2 适用症

对各种原因导致的肾盂-输尿管连接部狭窄、输尿管损伤、上尿路梗阻和损伤、输尿管瘘等疾病，首选治疗为内置支架管引流。当前微创治疗在泌尿外科上的应用非常广泛，其具有创伤小、恢复快、高效便捷等优点。基于这种现状，对于泌尿外科手术前后是否置管、置管时间的选择方面，目前还存在一定争议。

2.1在上尿路结石上的运用阿不都赛买提·艾力等[3]认为，对于直径小于1 cm、手术时间低于30分钟、无息肉或长期嵌顿的输尿管中下段结石患者，可不予置管。对于单纯输尿管中下段结石患者，在术中未严重损伤输尿管时不予常规留置双J管[4]。

数据显示术前常规留置双J管很好的起到被动扩张输尿管作用，可明显缩短软镜进入时间，从而减少碎石手术时间，效果肯定[5]。故对于无明显狭窄的上尿路结石患者，可试行一期手术且不常规置管。对于上尿路结石手术碎石、取石后是否常规放置支架管，应结合实际情况而定。对于术前检查无狭窄、术中出血少、结石直径小于1 cm的患者可考虑不置管。对于一些结石导致输尿管梗阻并发感染暂不适合手术的患者，可予以支架置入引流，待感染控制后行二期手术。

2.2在肾移植方面上的运用肾移植手术后是否放置双J管目前尚有争议，因置入后出现并发症可能影响移植手术的成功率，但对于高危肾移植患者置入双J管又可有效减少手术并发症[6]。肾移植术后双J支架置入可能会减少狭窄或漏血等并发症发生，然而，同时也可能增加早期尿路感染风险(移植后<3个月)。对于儿童患者，双J支架置入的有效性尚不明确[7]。肾移植术后，在移植部位会存在狭窄，可能引起梗阻性尿路病变，此时金属支架管置入是一种不错的选择，并且需要每6个月更换一次[8]。

2.3在体外冲击波碎石中的运用对于体外冲击波碎石术(ESWL)术后是否放置输尿管支架目前尚无定论。王曦等[9]认为双J管置入能够帮助寻找和定位结石，可提高ESWL的结石清除率。直径范围在0.4～1 cm的输尿管阳性结石，置管与否对其结石清除率无影响，但大大降低了ESWL导致的剧烈肾绞痛的发生率。双J管留置作为一项辅助治疗发挥着很重要的作用。有研究者[10]对160例直径在1～2 cm的肾结石病例分组比较，结果显示ESWL治疗前留置双J管不利于结石排出，增加二次手术机率。对于一些复杂性肾及输尿管结石患者行ESWL治疗的病例，研究结果显示术前留置双J管有利于结石排出，可提高结石清除率，治疗效果较好，相应的并发症少[11]。国内胡岩等[12]对22例上尿路多发结石患者予术前留置双J管联合ESWL治疗取得良好效果，一期结石清除率100%。国外学者Sharma Rakesh等[13]研究发现双J管对于体外碎石并无益处，甚至有些不利影响。出现上述不同看法，可能与患者输尿管走形、碎石效果以及术后饮水等有关。

2.4在其他原因导致的肾积水、输尿管损伤等方面的运用内镜下双J管应作为原发性肾积水的一线治疗方法，尤其是对于4岁以下的患者，成功率为83.5%，且无需常规手术[14]。尽管支架的总体治疗费用较肾造口管更高，但前者缩短了住院时间，支架的最佳长度对减少移位和膀胱刺激所致的并发症也至关重要[15]。由单纯妊娠导致的肾积水，研究表明保守治疗与内置双J管比较，其缓解或改善肾积水程度并无差别，所以在单纯妊娠导致肾积水是否选用双J管置入术，术者持慎重态度[16]。

3 使用方法

3.1支架管的选择置入的支架管长度要适中，一般根据尿路平片(KUB)所示第2腰椎到耻骨联合上2 cm的垂直距离，或者按公式(长度=0.125×患者身高+0.5 cm)来计算出适合的支架管长度[17]。支架管的粗细一般为6～8 F，预期置管时间延长的患者，可选用最粗10 F口径的支架管。

3.2输尿管支架的置入目前临床主要运用的支架管置入方法有逆行置入法、顺行置入法和经输尿管上下置入法。逆行置入法：在斑马导丝或细输尿管导管引导下，经膀胱镜或输尿管镜将支架管置入。顺行置入法：术中从肾孟顺行往输尿管向下插入带斑马导丝或者细输尿管导管的双J管，直至前端弯曲部分插入膀胱后拔出导丝或导管，确定支架管肾盂端长度适中盘曲良好为置管成功。经输尿管上下置入法：此法仅适合用于输尿管术后。

3.3输尿管支架的拔除当前膀胱镜可视下拔除运用较普遍。为了减轻痛苦，多数男性置管患者会使用输尿管镜可视下拔管。不管是膀胱镜还是输尿管镜，都会对患者带来损伤和不适，为了找到更加方便可行的拔管方式，近来研究者们作了不少相关研究。

3.3.1 2002年有学者[18]报道于支架管末端缝制一丝线让其随尿液排出尿道，拔管时直接随丝线牵拉出支架管。此方法简化了拔管程序，减轻了患者痛苦，但也存在增加尿路感染率、增加置管后不适感、意外脱落和顺行放置困难等不足。后来有学者[19]对此做了改进，当丝线末端排至体外，将丝线剪短至末端露出尿道外口约2 cm，能降低感染风险及支架管意外脱出的概率。金丽明等[19]用缝线将支架管与导尿管连接，后期拔除导尿管拉出引线，缩短了缝线留置在外的时间，减少了相关并发症发生。后来为了解决顺行置入的问题，又出现两端带线的支架管[20]。总的来说徒手牵引线支架管拔除方法简便可行，但最终未能解决患者不适、感染风险增加、支架管意外脱落等关键性问题，仍有待进一步改进。

现代词学发生学意义上的现代学术背景，既有西方学术思想的冲击，也有中国传统文论话语自身的裂变。西方美学观念的渗入，为推动古典文论的现代转型提供极有价值的理论参照，尤其是对于王国维词学的影响直接导致现代词学的发生。伴随着经学话语对近现代文论控制力的衰落，美学话语取代经学话语，这种美学话语和经学话语关系的微妙递变，正是现代文论与现代词论转型的重要表征。

Kawahara等[21]从拔管道具入手，设计了一种用于女性患者的钩针。拔管时需要用带有回钩的金属钩针进入膀胱，来回推拉使回钩勾住膀胱端J管后拉出。这一新方式降低了拔管费用、拔管难度，减轻了患者痛苦，但成功率不高。

3.3.2 利用磁性吸附拔除支架管的方法在20世纪后期就有报道，由于置管难度大、拔管成功率低等原因最终未能有更好的进展。直到2012年Altarac等报道一种支架管，其末端用尼龙线连接一直径和支架管相等的不锈钢中空圆柱体，这种设计能让导丝同时穿过不锈钢圆柱体和支架管，给置管带来了便利。当导尿管前端进入膀胱后，以导尿管体长轴为中心，转动导尿管，增加前端磁体的吸附范围，吸附不锈钢圆柱体进行支架管拔除[22]。相比之前几种方法，磁性吸附拔除法的置管率和拔除成功率均可达90%。但它对磁体的磁性强度要求高，磁体体积过大或过小均会影响其成功率，甚至损伤尿道。为此有学者[23]设计“末端带有可释放型纳米铁牵引线”及“带磁吸附丝线嵌顿装置的导尿管”，其原理为用一层可降解材料包被缠绕支架末端丝线。包被材料被尿液逐渐降解后再通过带磁性的导尿管和外鞘进行操作拔除支架管，初步实验中拔管成功率可高达98%。此方法理论上具有良好的可行性，但对操作技术的要求相对较高，操作步骤相对较复杂。后来Wang J等[24]对此作了改进，将一种纳米铁丝线换成了纳米铁网线，导尿管带有磁性，管壁分布许多倒钩，利用磁性吸引及网线捕获的原理进行拔管，该方法在原有的拔管成功率上相应简化了一些程序。总的来说此类方法可行但有待继续改善。

3.3.3 除了上述关于非膀胱镜方面的方法外，很多学者尝试利用软性膀胱镜拔除支架管。相关研究证实，软性膀胱镜术在拔除内置支架管过程中引起的损伤小，特别是对于男性，操作过程中无需下压膀胱颈，患者耐受性明显强于硬性膀胱镜[25]。但由于其费用高，技术要求相对较高，目前仍然不能取代硬性膀胱镜。也有学者[26]想出一种通过膀胱镜环套支架管末端最终取出支架管的方法，通过临床对比研究发现此法操作简便，对尿道组织损伤小，减轻了患者拔管时的痛苦，具有一定的应用价值。由于上述改进仍然未能完全脱离膀胱镜，实际应用中仍然存在一些局限性。

4 放置时间

对于输尿管支架术前和术后留置时间的说法，研究者们至今仍未制定出统一标准。一般认为术前留置双J管1～2周有助于扩张输尿管，增加内镜器械一次性进入率并缩短手术时间。术后留置时间因材料产地而异，国产一般为2周到3个月不等，进口双J 管一般不超过6个月为宜。金涛等[27]对97例肾结石患者进行输尿管软镜碎石术，术后比较并发症发生率、排石率以及患者生活质量。结果显示，长时间输尿管支架管在体内留置并不能明显增加结石率，反而增加患者术后不适感，影响其生活质量，并推荐输尿管支架管留置2周为宜。李天等通过对123例输尿管结石并发感染病例研究表明：术前置管时间长短并不影响患者的生活质量，并认为术前留置支架管最佳时长为1周[28]。还有研究表明输尿管镜钬激光碎石术后缩短留置时间有助于减少尿路感染、尿路刺激征及腰痛等并发症发生率[29-30]。

然而也有相反的观点：双J 管留置时间长短与相关并发症发生率正相关。由于目前支架管大多无抗反流装置，导致膀胱充盈期和排尿期不同程度的尿液反流，从而增加了上尿路感染率，出现腰痛、血尿等症状[31]。对于输尿管软镜碎石术后出现石街患者，早期拔管可增加结石排除率和减少术后并发症[32]。目前大多学者认为在保证结石清除率的前提下尽量缩短双J管留置时间，可以减少因双J管引起的并发症，提高患者生活质量。对于上尿路结石致急性感染病例，术前留置7天可有效预防输尿管结石继发的急性上尿路感染[33]。细菌学调查显示，植入支架后6周内的细菌定植率非常低，表明输尿管支架可以在这段时间内安全使用[34]。置管时间与组织病理学关系的研究显示[35]，支架置入时间少于14天的患者出现轻度膀胱炎伴水肿。在超过12周的患者中可见囊性膀胱炎，双J支架的膀胱周围可见到急性和慢性过敏性炎症改变。肾移植术后双J管置入1周与4周后比较，1周拔除输尿管支架降低了尿路感染的风险[36]。Yuksel Y等[37]认为肾移植后留置双J管时间以2～3周为宜。

5 相关并发症的防治

双J输尿管支架置入后90%的患者会出现泌尿系统感染、尿道综合征、尿液返流、腰痛、血尿和形成管周结石等并发症，这主要与支架的设计、制造材料以及操作技巧有关。输尿管返流和膀胱三角区刺激是输尿管支架相关并发症的致病原因[38]。治疗置管后并发症的药物主要有α受体阻滞剂(坦索罗辛等)和M受体阻滞剂(索利那新等)，坦索罗辛能够有效缓解内置双J管后的各种不适症状，在大多数患者中具有良好的耐受性、安全性和有效性。主张在输尿管支架患者中常规使用坦索罗辛，以减少相关并发症的发生率[39]。索利那新则能明显缓解非复杂的输尿管镜碎石术后内置双J管导致的疼痛和血尿，并且有很好的耐受性[40]。其他药物如普瑞巴林、萘哌地尔等的治疗效果都有报道[41-42]。

结痂也是双J支架最重要的并发症之一，并与留置时间有关，密切随访和适当缩短留置时间非常重要[43]。双J管拔除困难的主要原因是管周结石垢的形成、支架管发生移位等。双J管留置时间过长易在管周形成石垢嵌顿，如强行拔管，则可能出现双J管断裂、输尿管撕裂和内膜撕脱等严重并发症。结合患者情况可选择体外冲击波、输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾输尿管镜等方法碎石，然后利用膀胱镜或输尿管镜取出支架管。体外冲击波碎石术治疗管周结石垢导致的双J管拔管困难有操作简便、安全有效等优点[44]。黄定平等报道27例因留置时间过长导致拔管困难的病例，认为体外冲击波碎石术、膀胱镜和输尿管镜下碎石术等治疗方法效果良好，复杂病例则需经皮肾镜和开放手术。2013年有学者报道一例置管8年的病例，支架管周长满结石，经过输尿管镜可视下钬激光碎石取石后顺利取出支架管[45]。

但最好的治疗方式是预防[46]。对患者进行预防宣教、随访等可有效减少并发症发生。一旦发生并发症，应使用α阻断剂和抗胆碱能药物等来治疗[47-48]。