术前B型脑钠肽对风湿性心脏病患者手术治疗风险及预后的评估价值研究

李竑 郑叙锋 高洁 陈振宇 黄怡祖

(1.广东医学院 广东 湛江 524003；2.琼海市人民医院心胸外科，海南 琼海 571400)

B型脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一种神经肽类激素，具有排钠、利尿、扩张血管、延缓心肌重构等多种作用，与心血管疾病密切相关，是预测心血管事件及相关死亡的重要标志物[1]。众多研究[2-3]表明，BNP在心力衰竭、缺血性心肌病、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)等心血管疾病诊断、治疗反应及预后评估中有重要意义，能够反映疾病发展进程，其作为一种可靠的生物标志物在心血管内科领域有着广泛应用。然而，目前关于BNP在心脏外科手术患者术前评估的报道极为少见。本研究旨在探讨术前BNP对风湿性心脏病(rheumatic heart disease，RHD)患者手术治疗风险及预后的评估价值，以期为临床风险及预后早期评估提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年6月至2017年6月在我院行瓣膜置换术的RHD患者60例，其中男34例，女26例；年龄38～78岁，平均(53.29±14.53)岁；术前美国纽约心脏病协会(New York heart academy，NYHA)心功能分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级19例，Ⅲ级28例，Ⅳ级9例；手术类型：单纯二尖瓣置换术25例，单纯主动脉瓣置换术20例，二者联合15例；所有患者均排除心绞痛、冠心病、扩张型心肌病等其他可致心衰的疾病。另选取同期我院健康体检者30例为对照组，男15例，女15例；年龄35～75岁，平均(52.21±8.86)岁；两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 (1)BNP检测：所有患者均分别于术前及术后6 h、24 h、48 h等时间点采集外周静脉血2 mL，对照组于体检时采集1次外周静脉血，离心(3 000 r/min)留取上层血清，置于-4 ℃环境下储存备用。采用电化学发光法检测血清BNP水平，仪器由上海复旦张江有限公司提供，整个检测操作严格按说明书进行。(2)临床资料收集：收集所有患者临床资料，主要包括性别、年龄、诊断、NYHA心功能分级、术前心脏超声指标[左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心输出量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)]及术后多巴胺使用时间、呼吸机辅助时间、主动脉球囊反博(intra-Aortic Balloon Pumping，IABP)使用情况、是否有新发心律失常、是否有术后重要器官功能障碍、总住院时间、30 d内生存情况等。定义多巴胺使用时间>3 d、呼吸机辅助时间>24 h、使用BAP、新发心律失常、术后重要器官功能障碍、总住院时间>20 d、30 d死亡为短期内不良事件。

2 结 果

2.1手术前后血清BNP水平变化 与对照组比较，病例组术前血清BNP水平明显升高[(232.72±71.25) pg/mL vs(33.87±5.64) pg/mL]，差异有统计学意义(P<0.05)。在病例组，与术前相比，术后6 h血清BNP水平显著升高至(292.58±65.87)，术后24 h达峰值，为(717.28±100.58) pg/mL ，然后显著下降，但术后48 h仍处于较高水平，为(341.55±82.36) pg/mL。各时间点见间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。 Pearson相关性分析显示，血清BNP水平，术前与术后6 h、24 h、48 h均呈正相关(r=0.541、0.569、0.513，P<0.05)。

2.2术前血清BNP水平与心功能指标的相关性分析 Pearson相关性分析显示，术前血清水平与NYHA心功能分级呈正相关(P<0.05)，与LVEF、CO、CI呈负相关(P<0.05)，与年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前血清BNP水平与心功能指标的相关性分析

2.3术前血清BNP与围术期指标的关系 血清BNP水平在术前多巴胺使用时间≤3 d与>3 d、术后呼吸机辅助时间≤24 h与>24 h、有与无新发心律失常、是否使用IABP、有与无术后重要器官功能障碍、总住院时间≤20 d与>20 d、死亡与非死亡组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前血清BNP与围术期指标的关系

2.4术前血清BNP对术后不良事件预测价值 采用ROC曲线分析术前血清BNP对术后不良事件的预测能力，结果显示，曲线下面积为0.741，最佳临界值为235.80 pg/mL，敏感度为62.3%，特异度为87.4%。

3 讨 论

尽管RHD外科治疗技术近年来取得较大发展，但其仍有较高致残率、病死率，提高围术期处理水平是改善患者预后之关键。寻找一种简便因子预测术后不良事件发生至关重要。BNP是由心室肌细胞分泌的多肽类物质，近年被广泛应用于心力衰竭、ACS等心脏疾病的辅助诊断中[4-5]。然而，目前关于RHD患者围术期动BNP态变化的研究仍较少见，术前BNP对手术治疗风险及预后评估亦鲜有报道。

本研究观察了RHD患者围术期血清BNP水平变化，结果发现，围术期血清BNP随着时间进行呈现动态变化，术后血清BNP均较术前明显增高，术后24 h，术后48 h出现降低，变化趋势结果与其他研究报道[6]一致。笔者认为可能与体外循环、心脏停跳、手术创伤等因素有关，但其具体机制有待深入研究。众多研究证实，BNP与心衰密切关联，其水平随着心衰严重程度加重而升高[7]。有研究[8]表明，冠心病患者术前BNP水平与心功能指标呈显著相关，BNP能够很好反映患者心功能状况。简劲峰等[9]研究显示，冠状动脉旁路移植术患者术前BNP与LVEF呈负相关。学者[11]研究表明，心脏瓣膜手术患者围术期血浆BNP水平能够较为准确地评估患者心功能状况。本研究Pearson相关性分析显示，术前血清水平与NYHA心功能分级呈正相关，与LVEF、CO、CI呈负相关，即心功能越差，血清BNP水平越高，与上述报道类似，提示术前血清BNP检测可作为心脏超声检查的重要补充，可成为评估RHD患者心功能状况的直观指标，为手术时间选择提供指导。BNP作为心脏手术风险及预后评估指标目前仍处于研究阶段。众多研究希望证明术前BNP检测能够成为一种简便、有效的RHD外科手术风险评估手段，但证据略显不足。有研究发现，冠状动脉旁路移植术患者术前BNP水平与术后2年死亡率有明显相关性[12]。另有研究显示，心脏手术患者术前BNP水平>385 ng/L，往往预示着术后不良事件发生风险提高[13]。学者[14]研究提示，瓣膜置换术患者术前血清BNP水平与术后急性肾损伤发生密切相关，可作为危险分层预测指标。本研究结果显示，术后多巴胺使用时间>3 d、呼吸机辅助时间>24 h、有新发心律失常、使用IABP、有术后重要器官功能障碍、总住院时间>20 d、死亡患者血清BNP水平分别较术后多巴胺使用时间≤3 d、呼吸机辅助时间≤24 h、无新发心律失常、未使用IABP、无术后重要器官功能障碍、总住院时间≤20 d、存活者明显增高。提示术前血清BNP水平越高，其术后并发症风险越高，预后更差，对术后管理要求更为严格，故对针对术前高水平血清BNP患者，临床要做好加强管理的准备。进一步采用ROC曲线分析了术前血清BNP对术后不良事件的预测能力，结果显示，曲线下面积为0.741，最佳临界值为235.80pg/ml，敏感度为62.3%，特异度为87.4%。因此，本研究表明术前血清BNP对RHD患者手术治疗风险及预后有较好预测能力。

综上所述，术前血清BNP检测可作为心脏超声检查的重要补充，其对RHD患者手术治疗风险及预后的预测价值值得肯定。