右美托咪定与丙泊酚用于婴幼儿尿道成型术术后复苏室躁动镇静作用的临床比较

彭晶 方华 阙媛媛 上乃莹

(贵州省人民医院麻醉科，贵州 贵阳 550002)

全身麻醉目前在儿童早期的各种手术中普遍使用。由于小儿心理和情感上的不成熟，术前恐惧、焦虑、术后疼痛以及术中使用吸入麻醉药物等方面的影响，小儿术后出现苏醒期躁动的发生率为12%～18%[1]。苏醒期躁动是指在全身麻醉恢复期，患儿出现哭闹、不自主活动、幻觉及认知障碍的行为，这些行为可能增加患儿或医护人员受伤的风险。非故意的自我伤害可以发生在术后躁动的病人身上，包括拔除导管、导尿管、跌倒、伤口裂开和碰撞附近床栏及其他设备产生钝性创伤等情况[2]。带来的副作用包括延长恢复时间，增加住院天数，患儿家属的不满，甚至有可能需要外科手术再次修复损伤。有多种药物可以治疗患儿术后苏醒期躁动，如丙泊酚、咪达唑仑、氯胺酮等。右美托咪定，是一种α2肾上腺素能受体激动药，其分布半衰期为6 min，消除半衰期2 h，药效发挥迅速、作用持久。该药物不产生呼吸抑制作用，同时具有一定的镇痛作用，因此逐渐受到人们的重视。由于婴幼儿大多数不能正确表达术后的思想，因此临床研究较少针对婴幼儿，用药及剂量没有明确的标准，因此本研究通过比较不同剂量右美托咪定和丙泊酚治疗婴幼儿苏醒期躁动的效果和安全性，为婴幼儿全身麻醉恢复期提供用药参考。 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年1月在本院，贵州省人民医院行尿道成型术，手术时间小于2小时的患儿60例，进行临床试验。本实验经医院伦理委员会批准，患者家属或委托人签署书面知情同意书。入选标准： ASAⅠ～Ⅱ级的住院患者，男性，年龄>3岁；PACU麻醉医生根据Ricker镇静-躁动评分(sedation-agitation scale，SAS)评估患者入室时需要使用药物镇静；预计住院时间>24 h；无上呼吸道炎症。排除标准：非急性颅脑损伤手术；对右美托咪定或丙泊酚过敏者；心电图提示心动过缓及传导阻滞者；有严重心血管疾病或有心血管疾病风险的患者(ASA≥Ⅲ级)；术前4周内有头部外伤、颅内手术患者。

1.2麻醉方法 以随机数字表法将试验分为四个组，每组15人。四组患儿术前均按要求严格进行术前禁饮禁食，等待手术时间较长的患儿在病房给予10 mL/kg/h进行补液治疗。所有患儿均采用静吸复合全身麻醉的方式进行麻醉管理。诱导采用东莨菪碱0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导插管；以七氟醚吸入，术中间断给予芬太尼1 μg/kg进行维持，严密监测患儿生命体征变化，根据患儿血压、心率、呼吸情况调整所用药物，维持患儿生命体征平稳。患儿拔出气管导管后送入麻醉恢复室进行术后观察。观察指标：恢复室麻醉医生对入室患儿进行Ricker镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)来评估患儿的躁动状态[3]，评分>5分患儿按实验分组分别给予P组丙泊酚1 mg/kg，D1组右美托咪定0.5 μg/kg，D2组右美托咪定0.8 μg/kg，PD组丙泊酚1 mg/kg+右美托咪定0.5 μg/kg进行镇静。1、记录患者入室时，给药后5 min，给药后每15 min，出PACU时生命体征为主要指标；2、记录根据婴幼儿疼痛评级表(FLACC等级)额外使用镇痛药物的次数，记录药物不良反应，给药后苏醒时间，PACU停留时间，住院天数；3、记录给药后每15 min的Ramsay镇静评分来评估镇静情况[6]。

2 结 果

本研究共纳入60例患儿，每组15例。所有患儿均完成试验，四组患儿年龄、体重、麻醉诱导和维

持用药差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组患儿一般情况比较(n=15)

四组患儿组内给药后各时点心率、呼吸与入室时相比均有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；血压虽也有所降低，但差异无统计学意义；温度各组内各时点相比无统计学差异(P>0.05)。各组组间同时点生命体征相比：入室时，各组组间生命体征相比差异无统计学意义(P>0.05)；给药后5 min D2组心率下降与P、D1、PD组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；P组、PD组呼吸与D1组、D2组相比有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)；给药后15 min，PD组呼吸与其它三组比较差异有统计学意义(P<0.05)；给药后各时点及出室时心率，血压各组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患儿心率、呼吸、血压的变化(n=15)

注；与入室时相比，*P<0.05；与D2组相比，△P<0.05；与P组、PD组相比，#P<0.05；与PD组相比，▲P<0.05。

四组患儿给药后Ramsay评分组间比较无统计学差异，组内相比，给药后30 min、45 min、60 min、出室时评分较给药后5 min、15 min低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。患儿苏醒时间组内比较差异无统计学意义，组间比较PD组苏醒时间较D1、P组有所延长(P<0.05)。手术时间，麻醉时间，PACU停留时间以及住院天数，各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。麻醉医生根据婴幼儿FLACC评分情况进行额外镇痛药物追加的次数P组有6例(40%)，D1组有4例(26.7%)，D2组、PD组各2例(13.3%)，PD组1例(6.7%)患者出现给药后呼吸抑制。

表3 Ramsay评分 (n=15)

与给药后5 min、给药后15 min相比，*P<0.05。

表4 基本情况(n=15)

与PD组相比，*P<0.05。

3 讨 论

小儿全身麻醉苏醒期躁动的发生机制尚未明确，但麻醉药物的内在特性、术后疼痛、儿童术前焦虑、儿童的性格等都是危险因素。研究显示至少有60%的患儿在术前存在焦虑，而焦虑状态会延续到术后[5]。对于不能进行语言表达的婴幼儿，更难对患者术后躁动情况进行有效的监测和区分苏醒期的躁动是来源于疼痛、恐惧、焦虑等哪一种或多种原因，同时，由于婴幼儿较小，较少有报道评价镇静药物的用药安全及有效性。本研究使用了不同浓度的右美托咪定与丙泊酚对尿道成型术后发生躁动的婴幼儿进行镇静，Ramsay评分显示，各组患儿给药后都能产生较好的镇静效果，这与学者Luo[6]的结果一致，但Luo同时加用了镇痛药物，因此未评价单独使用麻醉药物的治疗效果。同时Jchn[7]也进行了一项大样本的对照实验，证实了0.5 μg/kg的右美托咪定单次快速推注与生理盐水组相比可以起到良好的镇静效果，并不增加药物副作用。上述两实验者均为儿童，没有涉及婴幼儿，本实验主要想评价药物对婴幼儿患者的作用和安全性，因此联合使用Ramsay评分与FLACC疼痛评分以尽可能排除疼痛与麻醉医生主观评价对研究的干扰。由于本实验考虑到躁动患儿应该给予相应的药物处理，因此并没有设置生理盐水组，所用对照组主要是丙泊酚组。

右美托咪定，是选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，有剂量依赖性的心率和血压下降的副作用[8]。虽然有大量研究表明右美托咪定可安全用于儿童不会产生严重血流动力学改变，但大多数研究在儿童的年龄和用药速度上有所控制，单次推注最近有研究认为右美托咪定在术中和术后使用均能使儿童产生血流动力学变化[7-9]，对于婴幼儿的用法用量较少描述。因此在我们的研究中，主要是想了解对于婴幼儿单次快速推注右美托咪啶对患儿血流动力学的影响。四组患儿给药后生命体征均有明显下降，给药后5 min D2组心率下降较其它三组明显，但血压变化仍然在正常的血流动力学范围内，且心率下降在给药后15 min有所恢复。其它各组心率、血压的变化值组间比较无统计学差异。给药后5 min、15 min，PD组呼吸频率下降明显强于P、D1、D2组，除PD组给药后出现1例呼吸抑制而外，其它组内均未发生有呼吸抑制的情况。主要考虑两种药物的协同作用导致患儿产生呼吸抑制。

有报道认为，疼痛感知通路的生物化学和神经细胞成分均在胎儿期就已经完全形成，即使是早产儿也能够感受疼痛[10].然而，由于患儿年龄小、调节能力差，对镇痛药的耐受低下及表达能力有限等原因，临床上小儿术后疼痛往往会被忽视[11]，但术后疼痛一直被认为是产生苏醒期躁动的主要原因[12]，而增加术后阿片类药物的使用可产生苏醒期呼吸抑制的风险[13]，右美托咪定兼具镇静和镇痛的效果，目前有大量报道可以用于各种术后镇痛治疗[14-15]。本研究通过婴幼儿FLACC疼痛评分表对给予单次镇静药后苏醒的患儿进行疼痛评分，以尽可能的排出疼痛导致苏醒期躁动的可能性。研究发现P组镇痛药物追加次数明显高于其它三组。同时，D1组术后使用镇痛药物的次数也多于D2、PD组。考虑0.5μg/kg右美托咪定用于术后苏醒期躁动的治疗效果仍有欠缺，0.8μg/kg的剂量可达到较好的镇静和镇痛作用，且不会影响呼吸，但给药后心率下降明显。Kim等人[16]的研究发现，使用吸入麻醉药的患儿单次使用1μg/kg右美托咪定可较好的治疗术后躁动，且不产生需要处理的副作用，但右美推注时间大于5 min。小儿全身麻醉苏醒期的要求包括快速及平稳苏醒，本研究中各组患儿从手术结束到送回病房的时间以及住院天数无差异，而给药后苏醒时间反映出PD组患儿给药后苏醒时间延长，提示可能由于两种药物的叠加效应导致。本研究仍存在一些不足之处，右美托咪定的剂量选择是参考儿童的剂量[7]，更高剂量的右美托咪定可能对抑制术后躁动，增强术后镇痛更为有效，有学者[18]研究表明，2.5 μg/ kg的右美托咪定，0.5 mg/kg的咪唑仑，和0.1 mg/kg的褪黑素在口服45分钟后显著降低了七氟醚麻醉后苏醒期躁动的发生率，但也可能会产生更大的副作用。希望在后期的研究中得到完善。

综上所述，本研究认为静脉单次注射右美托咪定和丙泊酚均对患儿术后躁动起到很好的镇静作用，而使用丙泊酚有产生呼吸抑制的风险，用药时应注意相关问题。本研究认为0.5～0.8 μg/kg剂量的右美托咪定单次推注可起到很好的镇静作用，同时也有一定的镇痛效果，不良反应小且不易引起苏醒延迟，但单次推注0.8 μg/kg右美可导致一过性的心率减慢，建议推注时间延长以避免不必要的副作用，本研究作为推荐剂量使用。