尿毒症行血透并发上消化道出血的护理

唐小明

江苏省中医院南西12病区肾内科，江苏 南京 210001

1 临床资料

6例患者，男，3例，女，3例，最大年龄83岁，最小年龄43岁，平均年龄65岁，症状轻者4例，症状较重者2例，轻症患者表现为黑便，重症患者表现为黑便、吐血；轻症患者通过使用护胃药物，无肝素血透等治疗，重症患者遵医嘱予患者心电指脉氧监测，行无肝素床边CRRT治疗，止血、输血、护胃等治疗，5例患者经过治疗护理后无黑便，呕吐未作，症状缓解，生命体征平稳，病情好转出院，1例重症吐血患者休克经抢救无效患者死亡。

2 护理

2.1 无肝素透析的护理 无肝素透析是减轻上消化道出血的重要措施，重症患者在CRRT过程中，预防凝血的发生，应每1小时给予生理盐水冲洗管路及透析起，观察透析器及动静脉壶内是否有凝血，如有凝血增加冲洗的次数[1]。患者在CRRT治疗中如无休克症状尽量不输血防止凝血的发生。

2.2 病情观察 根据疾病的严重程度，临床将上消化道出血划分成为了3种病理类型，分别是：轻度出血，中度出血，重度出血。故临床在对上消化道出血病患进行治疗时，应根据患者出血的严重程度，选择一种最适的救治方法来对其进行施治，如此，方可显著提高其救治成功率，确保患者生命健康[2]。治疗期间，需严密观察患者的血压、神志、四肢温度、呼吸、睑结膜、脉搏以及甲床等体征，并根据观察结果对患者的出血状况作出准确的判断。若患者存在肠鸣音亢进、烦躁、周围循环衰竭症状未缓解、恍惚、持续腹胀亦或者是出汗、反复呕血、心悸、大便为暗红色亦或者是稀薄等症状，提示出血量比较大，且出血症状未得到有效的控制，需予以患者严密的心电监护，准确记录呕吐物和大便的性质以及颜色等，予以吸氧治疗，并分析其尿量，以明确其输液量。此外，还应做好相应的抢救准备工作，一旦发现患者有异常情况，立即予以抢救治疗，以尽可能的减少其死亡的风险，提高临床抢救效果。

注意观察患者的尿量、肺段温度、各项基础生命体征、皮肤色泽与神志等指征的变化，并做好相应的数据记录工作。准确记录出人量，若出现休克等症状及时通知医生，并配合抢救[3]。观察患者如便血、吐血等症状情况；观察患者血常规的血红蛋白、红细胞计数的值；观察患者有无继续出血的征象，如有异常，及时汇报医生配合抢救治疗。

2.3 予以抗休克治疗 在抗休克治疗的过程当中，应及时为患者补充足够的血容量，以迅速改善其休克状态。对于经临床确诊为上消化道大出血的病患，需立即为其开通2条静脉通路，其中1条用来对患者进行输血治疗，另1条用来为患者输注相应的治疗药物，比如：抗菌药物、晶体液、止血药物和胶体液等。其中，晶体液具备迅速扩充血容量的作用，有助于改善患者的血液循环功能，本科在临床工作中比较常用到的晶体液主要有复方氯化钠。而胶体液则有助于改善患者的微循环，并能起到降低血黏度、迅速扩充血容量以及改善血浆胶体渗透压等作用，本科比较常用的胶体液主要有低分子右旋糖酐。注：在对患者施以输液以及输血治疗的过程当中，需密切观察其有无发生不良反应，针对出现不良反应的病患，应立即告知相关医师，并予以对症处理。

2.4 血液透析护理

2.4.1 为患者选择一种最适的透析器，维持体液平衡。对于无肝素血液透析者，应每隔15 min利用生理盐水（200-500 mL）对透析器进行反复冲洗[4]。合理调整透析器的超滤系数，切勿过低，不然，大量生理盐水将会进入到患者的体中，使得目标超率量不能得到实现。在透析的整个过程当中，需对出入量进行准确的记录，确保出入平衡，降低脑水肿和心力衰竭等并发症的发生几率。

2.4.2 确保透析器和各管道都处于通畅状态 保持动静脉壶内液面1/2水平，每次利用生理盐水进行冲洗时，要避免气体进入到透析器中并由此而引发空气堵塞的情况，进而导致凝血。若管道栓塞，需取尿激酶，5,000 u，并将之规范化的注入导管腔中[4]。在操作的过程当中，要利用钳子对动静脉管壁进行震荡，以赶走留附于管壁上的纤维以及血球，确保血液通道处于畅通状态。若患者的跨膜压和静脉压明显增高，且排除管道扭曲的情况，需立即对患者施以回血处理，以免因血路填塞导致血液丢失。透析过程中，切勿对患者进行止血药物治疗，避免发生凝血。

2.4.3 对冲洗时间和冲洗量进行适当的调整 需根据患者的实际情况，对其透析器冲洗的时间和冲洗量作出适当的调整，对于血黏度比较高的病患，需每隔15 min进行1次冲洗，并控制冲洗的时间在20-30 min/次的范围之内。对于无肝素透析者，应控制其血流量在每分钟250 mL-300 mL的范围之内。通常情况下，应控制消化道出血病患的血流量在每分钟180 mL-220 mL的那范围会长聂，避免因尿素氮和血肌酐水平迅速降低而引发脑水肿与心力衰竭等并发症。

2.4.4 生命体征观察 严密监测患者的神志、心率、呼吸和血压等，注意观察病情变化，若有异常，立即处理。高血压患者在透析过程中可适当调低透析液的钠浓度，使用脱水剂和降压药时，要控制好输入速度。

2.5 药物护理 轻症患者遵医嘱使用埃索美拉唑钠（耐信）静脉滴注，同时观察药效；重症患者遵医嘱使用埃索美拉唑钠（耐信）静脉滴注同时配合使用注射用生长抑素（思他宁）静脉泵入，药物相关注意事项严格遵守，注射用生长抑素（思他宁）用法当两次输液给药间隔大于3-5分钟时，应重新静脉注射250微克本品，以确保给药的连续性，因此临床上尽量不间断使用该药物，以免影响药效及加重病情，当止住大出血后，治疗应继续48-72小时，以防止再次出血。

2.6 饮食护理 遵医嘱给予患者饮食，一般出血期患者需禁食，出血停止24小时候可给予少量流质饮食，密切观察有无再出血。情况稳定后逐渐增加流质饮食量，并酌情改为半流和软食，禁烟，忌饮酒，忌饮浓茶、咖啡。

2.7 心理护理 上消化道出血的轻症患者往往不重视疾病，防止加重病情，重症患者常常有紧张、恐惧和绝望心理,对此我们应耐心做好解释工作，详细介绍讲解各个治疗护理的目的、操作过程等，给予心理支持，促使患者和家属配合做好各方面的护理工作，大大增加救治的成功率。

2.8 健康教育 正确指导患者与家属对疾病的相关知识进行充分掌握，比如：病因，预防手段，诱发因素，以及治疗方法等，以尽可能的降低其出现再出血的风险，确保生命健康；饮食指导合理饮食是避免上消化道出血的诱因；生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，应在医生指导下用药，勿自我处方，避免长期处于一种精神紧张的状态之中，要多休息，保持劳逸结合，此外，患者还应充分掌握出血征象的有效识别方法及其防治措施等。

3 小结

尿毒症行血透并发上消化道出血重要的措施时无肝素透析，是救治患者的关键。透析前的预冲，透析中细心周密的观察及合适的血流量的设定，是无肝素透析的成败的关键口[5]。对于尿毒症患者早预防和治疗胃炎及胃溃疡，健康教育的指导，有利于防止上消化道出血的发生，降低病死率。