非酒精性脂肪肝病有哪些类型?

文·蒋卫民（复旦大学附属华山医院感染科）

非酒精性脂肪肝病，根据组织病理学分类，可以分为单纯性非酒精性脂肪（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。

一、单纯性非酒精性脂肪肝

NAFL的主要病理改变是大泡性或者以大泡为主的肝细胞脂肪变，累及的肝细胞在5%以上，但是没有肝细胞的气球样病变，肝脏也没有明显的炎症细胞浸润，也没有肝脏纤维化。

患者一般没有明显症状，反应肝细胞损伤的指标（血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶）通常在正常范围之内。肝脏弹性值是正常的，但是肝脂肪变的受控衰减参数（CAP）值升高。说明仅有肝脏脂肪变而没有肝脏纤维化病变。

二、非酒精性脂肪性肝炎

NASH除了具有明显的肝细胞脂肪病变之外，还有以下的组织学异常：肝细胞气球样变性，肝细胞浆内有玻璃样小体，肝小叶内有以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，中央静脉周围的肝脏细胞可以见到纤维组织增生和胆汁淤积等。

NASH患者可以无任何症状，也可有肝区胀痛等不适，血清转氨酶水平和细胞角蛋白-18（M30,M65）升高。明确诊断需要作肝脏活体组织检查。

三、脂肪性肝纤维化

脂肪性肝炎进一步发展，可形成脂肪性肝纤维化。脂肪性肝纤维化可分为3个期。1期：肝细胞周围纤维化或者门静脉周围纤维化；2期：肝细胞周围纤维化合并门静脉周围纤维化；3期：桥接样纤维化或者间隔纤维化。

随着肝脏纤维化的进展，肝脏脂肪病变和小叶内炎症可以减轻甚至消失，最终可以出现没有脂肪性肝炎特征的“隐源性肝硬化”。

肝脏弹性值升高。如果肝脏弹性值正常，基本可以排除肝硬化。在随访的过程中，慢性脂肪肝患者的肝脏脂肪变和肝脏炎症可以消退，升高的血清转氨酶水平也可以不断地下降，但是如果肝脏弹性值也在下降，意味着病情好转，如果肝脏弹性值不下降，甚至不断地升高，提示肝纤维化在进展，患者发生肝硬化和肝细胞癌的风险增加。

四、脂肪性肝硬化

脂肪性肝硬化是肝脏纤维化的第4期，即肝硬化期。肝纤维化第3期和第4期称之为进展期肝纤维化。其病理特点是在肝细胞坏死的基础上，出现小叶结构塌陷，弥漫性肝纤维化以及肝脏结构的破坏，代之以纤维包绕的异常的肝细胞结节（假小叶）和肝内血管解剖结构的破坏。

脂肪性肝硬化患者的预后与乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化者相似，可以出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝细胞癌、肝功能衰竭等并发症。随着慢性病毒性肝炎的有效控制，以及肥胖者和嗜酒者增多，脂肪性肝硬化已经成为终末期肝病的主要原因。