脓毒症多脏器功能障碍的中药辨治概况

梅漫雪， 吴志光， 冯劲立， 陈永锋， 赖贵龙， 唐幸林子

（1.广州中医药大学附属中山市中医院医学系研究生，广东中山 528400；2.广州中医药大学附属中山市中医院急诊科，广东中山 528400）

脓毒症是指感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍[1]，是急诊及重症医学科常见的危急重症，其病程发展较快，极易发展为脓毒性休克。近10年来，每年全球脓毒症发病率约为437/10万人，病死率达17%[2]。目前，西医治疗脓毒症主要采取抗感染治疗和对症处理。但由于耐药菌的增多，脓毒症的死亡率仍然处于较高水平，耗费了大量的社会资源和医疗资源，也为病患家庭带来了巨大的经济负担。近年来，随着中医学的不断发展，采用中医药疗法治疗脓毒症的临床实践不断深入，并取得了一定的效果。现对近年来中医药治疗脓毒症所致的多器官功能障碍的研究进展进行综述。

1 脓毒症的病因病机

我国传统医学中虽然并无脓毒症的相关概念，但根据其疾病的发展过程及疾病各个阶段的特征，可将脓毒症归为中医学中的“热病”、“温毒”等范畴。晋·王叔和《伤寒例》云：“若更感异气，变为他病者，当依坏病证而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病，最重也。”《温热逢源》说：“伏气所发者，名为热病。而以暴感而病者，仍名曰暑病。”对于脓毒症的病因病机，现代医家各有其见地，但不外乎虚、毒、瘀三方面。“虚”可因邪耗，亦可因正亏所致；“毒”可因外侵，亦可因内生；“瘀”可由血脉不畅而致。

刘清泉[3]从正气虚损、毒邪内蕴、络脉瘀滞3个方面高度概括了脓毒症的发病机制。陈乔林[4]认为脓毒症的病机有3个重要的转折点：一是邪入少阳，少阳为半表半里之经，外邪可直中少阳，少阳之邪亦可传变入里，变发他证；二是肺失治节，宣发肃降不及，全身气机升降出入紊乱，卫外失司；三是邪入阳明，阳明病证涉及胃与肠，温热毒邪聚于阳明，导致阳明腑实，津亏热结，秽浊之物积聚肠腑，上可扰清阳，中可遏运化。王今达等[5]认为因毒邪内侵及各种外伤而致机体正邪交争，日久迁延，正气耗损，邪毒壅盛，终致邪盛正衰，瘀血凝滞，形成脓毒症。李际强等[6]发现，严重脓毒症和温病的“五死症”十分相似：“温邪上受，首先犯肺”，致病邪气多从口鼻而入，进而达肺，导致肺失治节，而见“喘息，鼻翼煽动，口唇青紫，咯吐粉红色血水，脉七八至，面反黑”，类似西医学中的脓毒症引发的急性呼吸衰竭；温邪入肺，可逆传心包，温邪内闭心包，可致神昏，外感邪毒可耗伤机体的津液、正气，病重者可见厥脱之象，近似于脓毒症休克；温邪入里，与阳明热毒搏结，最终导致阳明腑实证，外有发热、躁扰不宁之象，内有大便燥结或热结旁流之象，脓毒症所致的胃肠功能紊乱与此相近；中焦为气机升降之枢纽，湿热毒邪中阻，气机运行不畅，内外之湿合而化热，则生黄疸，重者即为今之脓毒症所致急性、亚急性肝功能衰竭；温热毒邪深入下焦，灼伤肾津，可见肌肤干燥，少尿，精神萎靡，与现代医学之脓毒症所致急性肾衰相似。张云松等[7]认为，脓毒症的发病机制与毒瘀互结密切相关，温热毒邪有碍气机，致使络脉气血运行不畅，血停而成瘀，瘀血与外邪及内生之毒相结，逐渐发展为气血阴阳不相顺接的危急重症。

综合以上各医家的看法，可知“虚”是脓毒症发病的基础，“瘀”是脓毒症发展过程中形成的有形实邪，“毒”是脓毒症发病的诱因，故脓毒症实为本虚标实之证，病变可涉及多个脏腑。

2 脓毒症多脏器功能障碍的中药辨治概况

脓毒症易致多脏器功能障碍，常见的有心功能衰竭、胃肠功能障碍、呼吸衰竭、急性肾衰竭等。根据脓毒症所致的多脏器功能障碍的病症特点，可采用相应的中药治疗。

2.1 心功能衰竭 现代医学研究表明，脓毒症患者中有64%可伴发心肌损伤[8]，其严重程度与脓毒症的早期死亡率密切相关[9]。中医认为，心为神明之官，是五脏六腑之大主，若被郁热毒邪所扰，则可见神昏；同时，心主行血，外邪损伤机体正气，心气亦可受损，心气损则血行无力，四肢百骸失养。近年来，中医学者尝试采用益心气温心阳、活血利水等中药辅助治疗慢性心力衰竭。胡艳茹等[10]研究发现，参附注射液可降低脓毒症心肌损伤患者的血清脑钠肽和肌钙蛋白水平。白虎明等[11]发现，在常规西医治疗基础上应用益气温阳、活血利水法（参附汤合苓桂术甘汤）治疗慢性心力衰竭患者，可明显降低患者的血清脑钠肽水平并提高左室射血分数。王毅等[12]将急性左心衰（AHF）患者分为两组，两组的治疗均按AHF指南进行，治疗组在指南治疗基础上加用丹参多酚酸盐静脉滴注，结果治疗组的住院时间较对照组明显缩短，脑钠肽水平降低，左室射血分数升高（P＜0.05）。章敬芳[13]采用益气养阴活血法（生脉散合佛手散加减）治疗气虚心亏之心力衰竭患者，结果显示可明显改善患者心功能，减轻心力衰竭症状。莫绮君等[14]采用参附汤辅助治疗感染性休克伴心功能障碍患者，结果显示参附汤辅助治疗可明显改善感染性休克伴心功能障碍患者的心功能，降低患者血乳酸水平。

2.2 胃肠功能障碍 脓毒症所致的一系列炎症反应极易引起胃肠功能紊乱，出现腹胀、便秘、呕吐、腹痛、腹泻等症状，现代医学对脓毒症所致胃肠功能障碍多采用对症处理，但效果不甚理想。《灵枢·本输》曰：“大肠小肠皆属于胃”，提示中医的胃与肠之间有密不可分的关系。又大肠为传导之官，若大肠传导失司，则糟粕壅滞于内，久而生热，热盛津亏，可见燥屎内结，是为阳明腑实之证；胃与大肠同属阳明，中焦脾胃因之受影响，导致精微生化不足，正气愈亏，病势进展加快，故诸多医家尝试采用理气导滞、清理肠腑等中药方剂治疗胃肠功能紊乱。如张飞虎等[15]采用半夏泻心汤加减治疗脓毒症胃肠功能障碍，王旭升等[16]在脓毒症早期采用通腑解毒方（药物组成：大黄9 g、枳壳12 g、厚朴10 g、莱菔子15 g、黄芩15 g、栀子10 g、桃仁9 g、赤芍15 g、黄芪15 g、砂仁6 g、生薏苡仁30 g、太子参20 g、藿香10 g）治疗，陈婷婷等[17]采用肠胃舒联合常规疗法治疗脓毒症轻症胃肠功能障碍患者，李雄辉等[18]采用大黄附子汤治疗脓毒症胃肠功能障碍早期患者，赵丽芸等[19]采用温脾理气通腑汤（药物组成：党参30 g、熟附子10 g、白术10 g、大黄10 g、槟榔10 g、乌药10 g、干姜10 g、沉香10 g、炙甘草9 g）干预治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，通晴等[20]采用足三里穴位注射新斯的明联合大承气汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，王珊珊等[21]采用益气温胆汤（药物组成：法半夏12 g、白术15 g、薏苡仁30 g、砂仁6 g、黄连3 g、党参12 g、枳实12 g、石菖蒲10 g、竹茹8 g、茯苓12 g、陈皮9 g、甘草9 g）治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，毛诗昊等[22]采用复方大承气灌肠联合乌司他丁治疗重症监护室的脓毒症伴肠功能障碍患者，效果均较理想。

2.3 呼吸衰竭 现代医学认为，急性肺损伤是脓毒症常见并发症，可造成呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症[23]，治疗上主要采用机械辅助通气治疗其相应对症处理。中医理论中，肺与大肠相表里，大肠之糟粕不化，浊毒可通过经络上扰肺之清气，肺主宣发肃降，受大肠之毒所扰，气机紊乱，故导致喘而不足以息。目前，较多医家尝试采用宣肺通腑等中药辅助治疗急性肺损伤，效果较显著。如陈新玉等[24]采用宣白承气汤保留灌肠辅助治疗ICU脓毒症肺损伤患者；吕波等[25]采用通腑理肺汤（药物组成：大黄50 g、芒硝20 g、连翘30 g、黄芩30 g、杏仁30 g、白及25 g、三七10 g、厚朴15 g）结肠透析联合纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺炎合并脓毒症患者；苏玉杰等[26]采用保肺解窘合剂辅助治疗脓毒症致急性呼吸窘迫综合征；钱风华等[27]以杨栗山温病理论为基础，采用升降散联合西医常规疗法治疗肺炎合并脓毒症（瘀毒内阻证）。以上疗法分别在改善呼吸功能、减轻炎症反应和降低炎症因子水平、缩短住院时间及呼吸机采用时间、改善氧合指数、降低多器官功能障碍的发生率、减轻临床症状等方面呈现一定的疗效。

2.4 急性肾衰竭 现代临床研究发现47.5%的脓毒症患者可并发急性肾损伤[28]，其发生机制尚不明确。黄建略等[29]认为针对三焦热盛型的脓毒症急性肾损伤，可采用黄连泻心汤辅助治疗，其对脓毒症患者的肾功能有保护作用。张继翱等[30]发现，血必净注射液可降低脓毒症所致肾损伤患者的血清炎症因子水平，减轻炎症介质导致的相关脏器损伤。狄浩然[31]通过临床研究发现，虚实夹杂证是脓毒症急性肾损伤中最常见的证型，应用芪归银颗粒辅助治疗的患者可较早脱离血液透析并提高其24 h尿量。何聪等[32]在常规支持治疗的基础上加用大黄制剂（大黄15 g、黄芪20 g、菊花15 g、丹参10 g、川芎10 g、茯苓15 g、甘草15 g）灌肠联合参附注射液治疗脓毒症合并急性肾损伤患者15例，结果发现，观察组的免疫相关指标改善优于常规支持治疗的对照组。余方宇等[33]随机选取脓毒症合并急性肾损伤患者58例作为观察组，在常规西医治疗基础上予口服清营汤，结果发现观察组患者血清C-反应蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、肌肝（Scr）、胱抑素C（Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（Kim-1）等指标较采用常规西医治疗的对照组均有明显改善。

综上，目前中医对脓毒症的病因病机和疾病性质已有所认识，多数医家认为脓毒症为本虚标实之证，并就其所致的多器官功能障碍采取了相应的方药治疗。针对脓毒症的“热病”、“温毒”属性，现代中医学者多从卫气营血辨证分型及诊治脓毒症。而根据以上中药辨治脓毒症多脏器功能障碍的概况，认为今后可从器官功能障碍角度，依据病脏—方药对应模式，进一步研究方药治疗多脏器功能障碍的疗效和机制，拓展中医药辨治脓毒症的应用。