刘小虹辨治鼻后滴流综合征经验

洪海都， 张天鸽， 黄艾丝， 郑文江， 吴鹏， 刘城鑫， 詹少锋（指导：刘小虹）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，鼻后滴流综合征），又称上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，甚至反流入声门或气管，直接或间接地长期慢性刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽咳痰为主，抑或伴有鼻塞流涕、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感等症状的临床综合征[1]。鼻后滴流综合征为呼吸病科和耳鼻喉科常见疾病。目前西医学认为，引起鼻后滴流综合征的常见基础疾病有慢性鼻炎、慢性鼻—鼻窦炎等鼻部病变，亦可能与慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病有关，治疗以抗组胺药、减充血剂、抗生素类、口服或鼻吸入激素等为主，必要时可采用鼻内镜手术治疗[2]。鼻后滴流综合征少有临床危急重并发症报道，但可对患者身心健康及日常工作生活产生一定的影响和困扰，降低了患者生活质量。

刘小虹教授为广东省第四批名中医，广州中医药大学第一附属医院呼吸内科学术带头人、博士研究生导师、博士后合作导师。刘小虹教授从事临床医疗、教学、科研工作30余年，致力于中医药防治肺部疾病的临床与实验研究，对鼻后滴流综合征、咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、哮喘等肺系疾病的临床辨治经验丰富。现总结刘小虹教授辨治鼻后滴流综合征的临证经验如下。

1 治病求本，审机定治

结合祖国医学及近现代中医学家的认识，刘小虹教授认为可将鼻后滴流综合征归为中医学的“咳嗽”、“鼻鼽”、“喉痹”等范畴。此病最典型及必不可少的症状为咽后黏液附着及鼻后滴流感，临床上往往同时伴有久咳不愈、痰黏不爽、鼻塞鼻痒、喷嚏流涕、咽干痒痛等症状表现，故不可割裂为某一病名看待，当依据中医整体观进行辨治。本病病位主要在鼻，连及肺、咽。鼻为肺咽之门户，早在《外台秘要》中就有鼻“下连于喉，直贯于肺”[3]的解剖关系描述。外邪侵袭，首犯鼻窍，经咽而后入于肺。生理功能上，肺鼻的关系正如《灵枢·脉度》所描述的“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”[4]。鼻窍的宣通达畅，依赖肺气的升降有常。若外邪趁虚而入，外乘于鼻窍，使肺失宣降，津液不能收摄，故鼻涕自出；亦或热邪煎熬，肺叶不舒，炼津为痰，从鼻窍出而为脓。反过来若鼻窍长期不通，蕴生秽物，流于肺器，肺气失宣亦能发为咳嗽，甚至久咳。痰为鼻与肺功能失调的主要病理产物，痰气交阻，搏结于气道咽喉，咳之不出，咽之不下，故常见咽干痒痛等不适，甚者发为“喉痹”。正如程钟龄在《医学心悟》中所说：“肺有两窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎”[5]。

病因病机上，刘小虹教授认为“风痰留恋，肺鼻咽不利”是鼻后滴流综合征的主要病因病机。肺鼻咽与外界相通，邪之所凑，首当其冲。风为外邪，百病之长，其性轻扬，善行数变，故每穿行于鼻咽道之中产生虫行感。外感风寒风热，首先出现鼻塞流涕、鼻痒喷嚏，伴有头晕头痛、发热恶寒等表证，鼻窍不通、肺气失宣为其主要原因。津液无法输布全身，故于上焦化而为痰。其次便出现咳嗽咳痰、流黄白脓涕等里证表现。风痰留恋，搏结交阻，滞于鼻后喉间，故导致明显的咽喉不适、鼻后滴流感；若迁延不愈，则影响肺、鼻、咽正常生理功能。

治则治法上，刘小虹教授主张以“祛风化痰，肺鼻咽同治”为法。风痰为鼻后滴流综合征的主要病理因素，故治疗本病的关键在于祛风解表，燥湿化痰。通过祛风，使风邪外达，肺气复其宣发，得行清肃之令，则气顺痰清，鼻咽得利。同时重视化痰，既需引原有之痰邪外出或下行，又注重固护肺脾之气，防其反复生痰贮痰，方能恢复鼻咽之舒畅通达。刘小虹教授临床上遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，立足于协调肺鼻咽功能，根据患者每次发病时主症与兼症的不同，分主次治之。

2 病症结合，方随证立

刘小虹教授治疗鼻后滴流综合征在选方用药上提倡辨病与辨症相结合，对于不同诱因所致不同主症的患者，分别辨为三叶汤证、鼻炎方证、玄麦甘桔汤证，从肺、鼻、咽三大病位入手，兼顾他脏，察其体质，视其寒热，随证加减。

2.1 以咳嗽为主症的三叶汤证 对临床上以咳嗽为主要表现，干咳或伴有黄黏痰，阵发性连声咳或单声咳，白天咳甚，夜间减轻，自觉咽后有黏液附着及鼻后滴流感的患者，以三叶汤治疗。三叶汤为刘小虹教授发扬岭南医家临床实践总结而成的经验方，功能清宣肺热、化痰止咳。原方由人参叶、枇杷叶、龙脷叶、苦杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花、桔梗、牛蒡子、防风、木蝴蝶、甘草等组成。“治上焦如羽，非轻莫举”，故肺药首选叶类药等清轻之品。龙脷叶、人参叶、枇杷叶为岭南道地药材，具有清热、宣肺、止咳之功，适用于岭南夏季热咳。药理研究表明龙脷叶具有抗菌、抗炎、抗过敏、止咳祛痰等作用[6]。龙脷叶、人参叶、枇杷叶共为君药；以降气化痰的杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花为臣；佐药以牛蒡子清热利咽、消肿解毒，桔梗开宣肺气，载气上行，木蝴蝶疏风开咽，防风祛风解表，在加强君臣降气止咳之余，兼以宣肺、解表、化痰。甘草调和诸药为使。在此基础上，风寒者加荆芥，风热者加金银花、连翘，咳痰多且痰质稀黏者加法半夏、陈皮，痰质黄稠难咳者加海蛤壳。

2.2 以鼻塞流涕为主症的鼻炎方证 对临床上以鼻塞流涕为主要表现，伴鼻痒眼痒，不闻香臭，喷嚏时作，流涕不止，或清或脓，甚则伴有头晕头胀，自觉咽后有黏液附着、鼻后滴流感的患者，以鼻炎方主之。鼻炎方为刘小虹教授祛风解表、宣肺通窍治法之代表方，原方由荆芥穗、防风、辛夷、炒苍耳子、苦杏仁、浙贝母、桔梗、牛蒡子、菊花、法半夏、石菖蒲等组成。该方之君药以荆芥、防风祛风解表，开宣肺气，畅达气机，臣药以治鼻渊鼻鼽之要药的辛温之品苍耳子、辛夷宣通鼻窍，杏仁、浙贝母止咳化痰，桔梗、牛蒡子解毒开咽，半夏、石菖蒲燥湿化痰，佐以菊花清热解毒，寒凉之性可而制风药之热性。若风邪尤甚，可酌加紫苏叶增强祛风之力；痰湿重而脓涕多者，加枳壳、川厚朴；伴有肺气虚的患者，加太子参、五指毛桃补虚，后期以四君子汤或玉屏散风调补。现代药理学研究证明四君子汤[7]、玉屏风散[8]具有增强免疫力、抗癌抗氧化的作用。

2.3 以咽喉不适为主症的玄麦甘桔汤证 对临床上以咽喉不适为主要表现，时有咽干咽痒，声音嘶哑，喉间如有痰堵，咳之不出，咽之不下，甚则咽痛连及双耳，自觉咽后有黏液附着及鼻后滴流感的患者，以玄麦甘桔汤主之，该方功效为清热利咽、化痰散结。玄麦甘桔汤为刘小虹教授自拟的利咽经验方。原方由玄参、麦冬、甘草、桔梗、苦杏仁、浙贝母、牛蒡子、岗梅根、菊花（热证不显时去岗梅根、菊花）组成。方中玄参凉血泻火、清热解毒，麦冬滋阴生津，一攻一补，共为君药。吴鞠通于《温病条辨》中采用玄参和麦冬来清热、清心[9]。臣药以桔梗、牛蒡子增强清热利咽之效，并配伍杏仁、浙贝母化痰止咳，热甚者佐加岗梅根、菊花、甘草调和诸药为使。若伴有咽痒，可加板栗壳、诃子利咽止痒；加具有抗肿瘤、抑菌作用[10]的猫爪草有助于消散咽喉滤泡。对于热盛痰多者，还可加鱼腥草、桑白皮清肺，肝火旺则加青黛、海蛤壳、柴胡、黄芩以清肝疏肝。

3 验案举隅

3.1 三叶汤证 曹某，女，74岁，2018年1月6日首诊。主诉：咳嗽咳痰2个月，咽喉不适1周。患者2个月前因外出受风后出现咳嗽，咳黄黏痰，无发热恶寒，无头晕头痛，无咽痛，自服“阿斯美、顺尔宁”等药后症状未见好转。1周前出现咽喉不适，自觉喉间痰堵，伴有鼻涕倒流，无咽痒咽痛。刻下症见：反复咳嗽，阵发性连声咳，咳声清亮，偶有鼻塞流涕，咽喉不适，自觉咽后黏液附着及鼻后滴流感，痰少黄黏，口苦，纳可，眠一般，二便调。舌暗红苔厚腻，脉弦。辅助检查：2017年12月28日于广州中医药大学第一附属医院行胸部X片检查，结果提示：肺气肿。西医诊断：（1）鼻后滴流综合征；（2）感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽。辨为三叶汤证，治以清宣肺热，化痰止咳之法。方用三叶汤加减。处方用药：人参叶10 g，枇杷叶10 g，龙脷叶10 g，杏仁10 g，浙贝母10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，甘草6 g，防风10 g，板栗壳10 g，胖大海10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎至250 mL，分两次温服。2018年1月15日复诊：患者诉服上方后咳嗽较前明显缓解，咳痰减少，鼻后滴流感较前减轻，仍有少许咽痒，纳眠可，大便稍烂，小便调，舌暗红苔薄，脉弦。效不更方，予前方去牛蒡子、胖大海，加炒麦芽30 g，续进7剂。后随访诉症状控制稳定。

按：本病案患者因外感咳嗽迁延不愈而发为鼻后滴流综合征。肺气失宣而为咳嗽，津液不行故痰多难清，粘于鼻后咽喉。以三叶汤清宣肺热，化痰止咳，在原方的基础上加板栗壳止咳、化痰，胖大海清利咽喉。此方偏凉，患者服药后大便稍烂，去牛蒡子、胖大海，加炒麦芽以实大便。

3.2 鼻炎方证 郑某，男，57岁，2017年12月23日首诊。主诉：咳嗽10 d，鼻塞流涕4 d。患者10 d前因着凉后出现咽痛，随之咳嗽，遇冷风或闻刺激性气味后咳甚，痰少，黄黏，易咳出。未予重视。4 d前出现鼻塞、流涕，不闻香臭，鼻涕黄脓，晨起及上午较多，偶带血丝，下午及夜间较少，自觉鼻后有痰粘阻，偶伴有咽痒，自服“感冒灵、抗病毒口服液”后无明显好转。刻下症见：少咳，痰少黄黏，鼻塞，流黄脓涕，鼻后滴流感，口干口苦，纳可眠差，大便较干，每1～2 d大便1次，小便调。舌边及舌尖红，苔少，脉数。既往史：慢性过敏性鼻炎史20余年，自诉夏秋季节及感冒后时有发作。西医诊断：（1）鼻后滴流综合征；（2）过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽。辨为鼻炎方证，治以祛风解表、宣肺通窍之法。方用鼻炎方加减。中药处方：荆芥穗10 g，防风10 g，辛夷10 g，炒苍耳子10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，黄芩10 g，海蛤壳30 g（先煎），胖大海10 g，玄参10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎至250 mL，分两次温服。2018年1月3日二诊，患者诉服药后鼻塞流涕、鼻后滴流感较前减轻，鼻涕转清，无咳嗽咳痰，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉数。效不更方，予前方去玄参、黄芩、海蛤壳，守前方续进7剂，后随访诉症状控制稳定。

按：本病案为慢性过敏性鼻炎受寒后急性发作的患者，以鼻塞流涕为主症，就诊时寒邪已入里，郁而化热，故在以鼻炎方祛风解表、宣肺通窍的基础上加黄芩、玄参等增强清热之力。海蛤壳治热痰所致咳嗽效果明显，可化痰软坚，助热痰排出。嘱患者平时多注意保暖，避免接触花粉、尘螨等过敏原，以防复发。

3.3 玄麦甘桔汤证 劳某，男，37岁，2018年2月5日首诊。主诉：咽干咽痛半个月余，咳痰1周。患者半个月前因熬夜后出现咽干、咽痛，夜间及晨起尤甚，吞口水、进食时明显加重，白天稍缓，无发热恶寒、无咳嗽咳痰，自服“黄连解毒片、清咽片”后稍有缓解，1周前出现咳痰，痰黄黏，量中，自觉堵于喉间，粘于鼻后，难咳出，时用力清嗓。刻下症见：咽干咽痛，时有咽痒，咳黄痰，喉间痰阻感、鼻后滴流感明显，无咳嗽，偶有口干口苦，无头晕头痛，无腹痛腹泻，咽喉充血（++），可见咽后壁滤泡多个，扁桃体未见肿大。纳眠可，小便稍黄，大便调，舌暗红苔薄黄，脉细。既往史：慢性咽炎7年。西医诊断：（1）鼻后滴流综合征；（2）慢性咽炎。中医诊断：喉痹。辨为玄麦甘桔汤证，治以清热利咽，化痰散结之法。方用玄麦甘桔汤加减。处方用药：玄参10 g，麦冬10 g，甘草6 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，牛蒡子10 g，岗梅根15 g，板蓝根15 g，胖大海10 g，乌梅10 g，诃子10 g，猫爪草15 g。共处方7剂，每日1剂，水煎至250 mL，分两次温服。2018年2月14日复诊：患者诉服药后咽痛较前明显缓解，咳痰较前减少，仍有轻微鼻后滴流感，查体见咽壁轻微充血，效不更方，予前方续进7剂。后随访诉症状控制稳定。

按：本病案患者有慢性咽炎病史，因作息不规律而急性发作，可见咽痛咽干等表现，西医学查体亦符合诊断。方用玄麦甘桔汤清热利咽，化痰散结，患者时有咽痒，故佐以诃子降火利咽，猫爪草消散咽后滤泡。患者起病较急，毒火上攻咽喉，予板蓝根、胖大海加强清热解毒之力；偶有口干，故予乌梅生津。