宫角妊娠并胎盘植入引起子宫破裂一例并文献复习

朱倩婧，路雪，任俊颖，张叶璇，王佳，赵艳晖

宫角妊娠是一种罕见的异位妊娠，发生在子宫连接输卵管的交界处，发生率仅占异位妊娠的2%～4%，据报道其死亡率高达2%[1]。宫角部血供丰富，蜕膜发育差，易受到胎盘绒毛的侵蚀，随后发生胎盘植入和子宫破裂的可能性大大增加，宫角妊娠破裂后极易引起大出血而危及母儿生命。大部分患者在孕早期诊断出宫角妊娠而终止妊娠，但是由于8周后超声对宫角妊娠的诊断率下降[2]，部分患者会漏诊而引起严重的并发症。吉林大学第二医院（我院）近期收治1例宫角妊娠合并胎盘植入引起子宫破裂患者，回顾其病例并复习相关文献。

1 病例资料

患者 女，35岁，因停经23周，突发下腹部疼痛10 h，于2018年2月9日7∶00急诊收入我院。孕4产1（G4P1），2013年顺产一男性活婴，2015年药物流产1次，2016年人工流产1次。既往月经不规律，经期4～5 d，月经周期30～50 d，无痛经，无血块。末次月经2017年9月1日，预产期2018年6月8日。患者停经10+2周于当地医院行超声检查发现怀孕，后规律产检，未见明显异常。2018年2月8日21∶00患者无明显诱因突发下腹部疼痛，呈持续性锐痛，阵发性加重，不向其他处放射，不伴腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2018年2月8日于外院行急诊腹部及盆腔计算机断层扫描（CT）检查，结果示：盆腹腔积液、积血，子宫周围为著。血常规示：白细胞计数（WBC）14.1×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）81%，血红蛋白（HGB）92 g/L。为求进一步诊治转入我院治疗。我院急诊超声结果示：宫内单活胎，孕龄约22+3周，盆腹腔积液，肝前、肝肾间隙、脾肾间隙可见液性暗区，较深处位于左下腹，深约7.7 cm。急诊以“盆腹腔积液”收入我院外科。入院后体格检查：体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压90/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性痛苦面容，腹膨隆，未见确切手术瘢痕，下腹部压痛阳性，反跳痛阳性，左下腹为著。叩诊浊音，肝脾未触及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性。请产科会诊查相关专科情况：宫高22 cm，子宫轮廓清，未触及明显宫缩，胎心123次/min，无应激试验（non-stress test，NST）反应型，宫口未开，阴道无出血流液，不排除子宫破裂的可能性。入院诊断：1.腹痛待查；2.盆腹腔积液；3.妊娠状态，G4P1，妊娠 23 周；4.子宫破裂？

2018年2月9日8∶30分患者腹痛加剧，伴头晕、烦躁，复查HGB 84 g/L，行产科检查宫缩未触及，胎心音未闻及，考虑胎死宫内。快速完善术前相关检查，积极备血输血抗休克治疗，9∶00行急诊剖腹探查术。术中子宫周边、盆腔、肝下、左侧、右侧结肠旁沟可见暗红色血性液体和凝血块，吸净腹腔内液体和凝血块约1 500 mL。腹膜蓝染，见子宫明显增大，左侧宫底近宫角处向外突出约6 cm×5 cm，子宫壁血管曲张，将子宫体、子宫底部脱出，见左侧宫角有一约2 cm×1 cm破裂口，破裂口处见胎盘样组织且有活动性出血。纱布压迫止血，请产科会诊协助手术，经家属同意后，行剖宫取胎术。横行剖开子宫前壁长约3 cm，吸净羊水后，臀位取出一女性死婴。顺脐带探及胎盘，胎盘大面积植入于左侧宫角处，胎盘植入部位无明显肌层组织，穿透浆膜层。考虑胎盘植入面积大无法剥离，子宫内有大量活动性出血，无法行单纯修补术，经家属同意后行子宫次全切除术，后探查双附件未见明显异常，经右下腹留置盆腔引流管1根。手术顺利，术中出血约1 000 mL，清出腹腔内积血和血凝块约1 500 mL，术中输O型Rh阳性红细胞悬液6 U，血浆700 mL，冷沉淀8 U。术后给以抗感染及对症支持治疗。将切除的标本送病理，术后常规病理回报：（次全切除子宫）内见有胎盘，绒毛局部退化变性，并见有纤维素样坏死，绒毛侵入肌壁，符合植入性胎盘。术后第3天，引流管引流量少，拔出盆腔引流管，并给以切口换药，切口愈合良好。2018年2月13日术后第4天患者出院，出院前行彩色超声检查未见明显异常。出院诊断：1.子宫破裂；2.胎盘植入（穿透性）；3.宫角妊娠；4.妊娠状态，G4P2，胎死宫内；5.腹腔内出血；6.盆腹腔积液。

2 讨论

2.1 发病原因子宫破裂大都发生在瘢痕子宫的孕妇中，无瘢痕的子宫破裂十分罕见，其发生的高危因素包括：先天性子宫发育异常、宫内感染、多次刮宫史、胎盘植入或宫角妊娠等[3]。本例中患者是因宫角妊娠并胎盘植入而引发了子宫破裂。宫角妊娠一般在妊娠早期超声检查时发现，因宫角部位基层和内膜均较薄极易发生破裂大出血，因此临床医生一般建议在妊娠早期终止妊娠。对于有强烈生育愿望并且无明显临床症状的孕妇，也可以在妊娠早期定期严密监测，观察妊娠囊的生长方向和位置。妊娠囊具有生长的双向性，既可以向宫腔内发展，也可以向外侧发展，这主要取决于妊娠囊的极性[4]。如超声提示妊娠囊呈内生型生长，宫角妊娠还有转为宫内妊娠的可能性。王雅琴等[5]对16例无症状早期宫角妊娠患者的动态观察及随访发现，5例转为宫内妊娠而成功分娩活体胎儿；如超声提示妊娠囊呈外生型生长，因继续妊娠的风险太大应终止妊娠。本例患者因停经10+2周行超声检查时发现怀孕，因超声的局限性及医生的经验水平等原因并未提示患者为宫角妊娠，使其失去了诊断和治疗的最佳时机，出现了胎盘植入和子宫破裂等严重的并发症。

2.2 诊断宫角妊娠至今无明确的诊断标准，根据Jansen等[6]提出的诊断标准很难对宫角妊娠做出明确的诊断。妊娠早期经阴道彩色多普勒超声是诊断宫角妊娠的首选方法，其典型表现为妊娠囊位于一侧膨大的宫角，周围包绕完整的肌层及间质线征，即子宫内膜线向子宫角延续，达妊娠囊边缘[7]。二维超声可以通过子宫横、纵切面的信息来描述妊娠囊的位置。近年来三维超声更广泛地应用于临床诊断中，相比于二维超声，三维超声还可以获得冠状面信息来描述妊娠囊的位置及与宫腔和输卵管的关系，提高了宫角妊娠诊断的准确性[1,8]。李彬等[9]对38例疑似宫角妊娠患者进行二维超声和三维超声诊断准确性的比较发现，二维超声对宫角妊娠诊断的准确率为62.07%，三维超声为86.21%，认为三维超声对宫角妊娠诊断的准确率高于二维超声。对于怀疑宫角妊娠，但是超声诊断不明确的病例，还可以通过磁共振成像（MRI）来明确诊断[10-11]，MRI能更准确地判断妊娠囊和胎盘附着于宫腔的位置以及是否存在胎盘植入等并发症。因其位置的特殊性，在诊断宫角妊娠时，应注意与其他类型的异位妊娠尤其是输卵管间质部妊娠相鉴别。国外有学者报道了宫角妊娠和输卵管间质部妊娠2例病例，并对其诊断的差异进行了阐述[12]。在妊娠中晚期，宫角妊娠常合并胎盘植入和子宫破裂等并发症，因妊娠期间X线、CT等检查方法使用受限，主要依靠临床表现来诊断。任何孕周的孕妇发生急腹症都应警惕子宫破裂发生的可能性，并结合病史、检查检验结果与其他外科疾病鉴别[13]。本例患者出现了腹痛、休克等子宫破裂的先兆症状，但是由于临床医师经验的缺乏，并未作出准确及时的判断，而将患者误收入外科。

2.3 治疗目前宫角妊娠的治疗多样化，尚无统一的标准。在妊娠早期，稳定未破裂的宫角妊娠可以采用保守治疗，如米非司酮和米索前列醇药物流产、超声引导下局部注射甲氨蝶呤或氯化钾[14]、全身应用甲氨蝶呤、超声引导下宫角妊娠减胎术和清宫术来治疗。综合评价对于保守治疗风险较大者，应尽早行手术治疗，如宫角楔形切除术、宫角切开术和输卵管切除术等[5,15]。迄今为止，关于宫角妊娠的最佳手术方式尚未达成共识，应综合考虑患者孕周、超声和生育要求等选择合适的手术方式[16]。研究表明在术中妊娠部位注射血管加压素，可以减少术中出血量，增加手术的安全性[17]。以往经腹手术是首选的方式，但因其创伤大恢复慢逐渐被舍弃，腹腔镜手术更多地应用于临床[18]。此外，在临床实践中发现腹腔镜联合宫腔镜在宫角妊娠治疗中具有独特的优势，在术中可以直视妊娠囊的位置、宫角膨出的情况和肌层是否浸润等，还可以减少术中出血量，更好地保证手术的安全性和改善患者的预后情况[19-20]。近年来因介入治疗（子宫动脉灌注化疗栓塞）在减少出血和增加手术安全性方面有显著的效果更多地被应用在宫角妊娠的治疗中[21]，一般认为所有稳定未破裂的宫角妊娠均可行介入治疗。周燕基等[22]研究表明，子宫动脉栓塞术以及甲氨蝶呤肌内注射治疗均可用于宫角妊娠的治疗，且两者联合应用的效果更加突出。在妊娠中晚期，宫角妊娠常合并严重的并发症，一旦发生子宫破裂，必须立即行手术治疗。手术方式的选择应该个体化，应考虑破裂的类型和部位、年龄、保留生育能力的愿望以及临床情况。首选的手术方式是子宫破裂切口缝合术，但是如果破裂口较大或破裂处已有严重感染坏死、胎盘植入无法剥离等，子宫切除术可能是不可避免的。本例患者因胎盘植入宫角面积较大且深达浆膜层，子宫肌层完全消失，术中腹腔出血多且有活动性出血，考虑患者已有1子，为挽救患者生命，经家属同意后行子宫次全切除术。

综上所述，宫角妊娠的诊断与治疗仍然是一大难题。早期发现、诊断对宫角妊娠患者至关重要，在诊疗过程中旨在降低临床恶化和并发症的发生，对于已经发生并发症的患者应做到及时治疗，减少患者和社会的损失。