宫内外复合妊娠腹腔镜手术治疗34例分析

范晓东，王怡，朱颖军

宫内外复合妊娠（hetertopic pregnancy，HP）是指宫腔内妊娠与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同时存在的一种病理妊娠状态，自然发病率约1∶30 000，属于一种罕见的异位妊娠。随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的广泛开展，EP和HP的发病率明显升高。据统计美国2001—2011年辅助生殖病例中EP发病率为1.6%～2.0%，HP发病率约0.088%[1]。国内有学者报道辅助生殖病例EP发病率为3.8%，HP发病率为0.7%～0.8%[2]，也有文献报道体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer，IVFET）后HP发生率可达1%[3]。HP发生部位最常见于输卵管，另外还有宫角、宫颈、卵巢、腹腔和剖宫产瘢痕部位等，治疗包括手术、药物和介入等方案。本研究回顾性分析2011年1月—2018年1月天津市中心妇产科医院（我院）收治的有明确生育要求的宫内妊娠合并输卵管妊娠患者34例，探讨腹腔镜手术对HP治疗的有效性、安全性和对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2011年1月—2018年1月我院收治的宫内妊娠合并输卵管妊娠患者34例。纳入标准：①年龄18～40岁；②有强烈生育要求，要求保留宫内妊娠者；③经腹腔镜手术，且术中、术后证实是输卵管妊娠的HP患者。排除标准：①合并对妊娠有明显影响的各类疾病，包括甲状腺功能显著异常的甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等；②异位妊娠部位为宫角、卵巢等非输卵管部位的HP。34例HP患者年龄20～38岁，平均年龄（32.01±3.28）岁；自然妊娠1例（2.94%），促排卵后妊娠3例（8.82%），IVF-ET辅助妊娠30例（88.24%）；首次妊娠者2例（5.88%），流产1次者10例（29.41%），流产2次及以上者22例（64.71%）。24例（70.59%）患者既往有异位妊娠病史，包括甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）保守治疗、腹腔镜输卵管切开取胚术或腹腔镜输卵管切除术；27例（79.41%）患者有盆腔手术史；10例（29.41%）患者有盆腔炎病史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有病例均采用腹腔镜手术完成治疗，行患侧输卵管切除术。术前准备工作完成后采用丙泊酚静脉全身麻醉。术中患者采用头低臀高10°～15°体位完成手术。开始手术后，在脐部作为第一穿刺孔置入10 mm Trocar及腹腔镜，建立人工气腹，气腹压保持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），第二、三穿刺点均为5 mm，均位于左下腹或者左右下腹各一个，手术困难病例采用第四个穿刺孔。手术尽量使用双极和剪刀完成，避免单级电流对宫内妊娠的影响。腹腔镜手术简要步骤如下：提起患侧输卵管伞端，双极电凝伞端输卵管系膜后剪开输卵管系膜，一直达患侧输卵管入子宫角部，继而电凝患侧输卵管入宫角处，凝断患侧输卵管血供后将之自宫角处完整切除。术中温盐水冲洗，并减少手术器械对子宫刺激，尽可能缩短手术时间。输卵管间质部妊娠行间质部切开取胚缝合并行患侧输卵管切除，如为峡部、壶腹部等妊娠均行常规患侧输卵管切除。

1.2.2 术后治疗 术后给予保胎治疗，常规地屈孕酮10 mg口服，3次/d，或黄体酮20 mg肌内注射，1次/d。术后3 d患者无不适症状，复查血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）、孕酮及超声无异常可出院。出院后继续保胎治疗至妊娠12周，正常产检，门诊复查。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0分析数据。定量资料用均数±标准差（±s）表示，定性资料用例数（百分比）表示。

2 结果

2.1 一般情况患者停经时间为30～69 d，平均（38.14±4.77）d。大多数患者有明确的近期辅助生殖病史，以阴道出血和腹痛就诊多见。其中9例无症状，经阴道超声检查可疑HP；25例患者出现类似于EP的腹痛、阴道出血表现，经阴道超声检查考虑为HP。术中诊断为输卵管妊娠，行患侧输卵管切除，术后经病理证实为输卵管妊娠。其中右侧输卵管间质部妊娠1例，双子宫合并妊娠1例（右侧宫腔妊娠合并左侧输卵管峡部异位妊娠），双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠合并右侧输卵管妊娠1例，余31例为宫内妊娠合并单侧输卵管妊娠。

2.2 腹腔镜手术情况纳入研究的34例HP患者异位妊娠均位于单侧输卵管，其中1例为右侧输卵管间质部妊娠，行右侧输卵管间质部切开取胚+同侧输卵管切除术。28例患者伴有盆腔粘连。手术时间15～110 min，平均（45.21±8.33）min；术中出血 5～200 mL，平均（33.04±10.12）mL，其中 3 例因术前异位妊娠破裂导致腹腔出血超过800 mL行输血治疗；住院时间 4～15 d，平均（6.31±1.52）d。术后均未使用抗生素，所有患者恢复良好，切口完全愈合，无感染、切口出血等情况。其中1例出现间断阴道出血，术后5 d复查阴道超声提示胚胎停育，行清宫术。

2.3 宫内妊娠结局34例患者术后随访采用门诊及电话随访，除术后胚胎停育行人工流产1例外，1例失访。足月分娩29例（87.88%，29/33），其中顺产18例（62.07%，18/29）、剖宫产11例（37.93%，11/29），早产 3例（9.09%，3/33），均活产。新生儿 Apgar评分 7～10分，平均（8.82±1.33）分，33例新生儿（1例双胎妊娠分娩）均未发现发育畸形。

3 讨论

HP是EP的一种特殊类型，随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的广泛开展，其发病率明显增高。据报道，冻融胚胎移植周期HP的发生率（0.22%）低于新鲜胚胎移植周期（0.56%），差异有统计学意义（P=0.000）[4]；但也有文献报道二者发生率无明显差异[5]。另外，HP的高危因素还包括异位妊娠史、盆腔炎病史、流产史和卵巢过度刺激综合征病史[5-6]。本研究多数患者既往也有多次流产史、盆腔炎病史或者异位妊娠病史。HP症状和EP相似，目前主要依赖于经阴道超声的诊断。辅助生殖广泛开展之前发病率极低，容易出现误诊、漏诊。因HP患者群体的特殊性，有保留宫内妊娠的需要，这要求医务人员需提高对HP的认识，对患者IVF-ET的病史具备敏感性，做到早期诊断、早期治疗，在去除异位妊娠病变的同时保留宫内妊娠胚胎，并尽可能减小对胚胎的影响。HP的治疗包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。药物治疗是在高分辨率超声引导下进行孕囊的穿刺抽吸，并将氯化钾、MTX等注入胎囊。药物治疗的前提是患者生命体征平稳，异位妊娠尚未破裂，如破裂有急腹症情况则必须手术，且所使用药物对宫内胚胎可能有不良影响。介入治疗需要行高选择性特定血管栓塞，但因为血管交通支的存在，单纯血管栓塞效果欠佳，常需联合药物治疗。腹腔镜手术是目前相对安全有效的方案，适用于各种类型的复合妊娠，治疗效果确切，具有创伤小、手术时间短、出血少、对子宫刺激小及术后恢复快等优点，被认为是治疗异位妊娠的一种可行、有益的手术方式[7]。

腹腔镜手术作为治疗HP的首选方案开展广泛，但并不完全等同于常规腹腔镜手术，仍需要临床医生注意一些手术技巧和注意事项：①妊娠期子宫增大，在Trocar穿刺时一定注意避免损伤子宫，尤其是很多不孕症患者有盆腔炎、盆腔手术史等，盆腔粘连严重，穿刺空间狭小，需要注意穿刺的力度和角度，尤其是脐部第一穿刺孔在盲穿情况下更容易出现损伤，在无把握的情况下建议气腹针穿刺，建立气腹后再行第一穿刺孔穿刺。②选择较低的气腹压，一般不超过12 mmHg，二氧化碳气腹压增高，术中、术后可影响患者呼吸功能，出现高碳酸血症并导致回心血量减少，对胎儿有潜在不良影响。有文献报道，妊娠中期和晚期的大鼠暴露在二氧化碳气腹下2 h可能会限制胎盘和胎儿的发育[8]。基于此，有学者提出了无气腹腹腔镜手术[9]。我院在临床手术过程中，此类手术的气腹压保持在10～12 mmHg，手术时间一般控制在1 h以内，尽量降低二氧化碳气腹的影响。就目前文献报道和我院临床观察，尚未发现二氧化碳气腹对妊娠结局有不良影响。③我院手术麻醉采用气管插管丙泊酚静脉全身麻醉，在手术准备完善后开始麻醉，手术结束后及时停药，尽量减少麻醉药物的摄入。文献报道未发现丙泊酚对妊娠结局有不良影响[10-11]，本研究也未发现有不良影响。④腹腔镜手术器械选用双极电凝和剪刀操作，避免使用单级钳。单级工作原理是器械与患者身体上贴附的负极板之间产生电流，因此电流经过患者组织器官，对子宫、胚胎有潜在影响的可能。若出现不易控制的出血应缝合止血，避免过多使用电凝产生热辐射，对子宫、卵巢功能产生影响。HP手术不同于一般异位妊娠手术，既要完成手术，又要保护宫内妊娠，妊娠期子宫增大影响手术视野，且多数患者盆腔粘连，暴露困难，手术操作过程中尽量以提拉输卵管暴露为主，避免推、挑、压子宫，因此，手术需要熟练的操作技巧和丰富的临床经验，动作轻柔，迅速而准确。

对于HP患者，在保证患者安全的前提下更要关心宫内胚胎的妊娠结局。普通人群的自然流产率为31%，其中80%为早期流产（2/3为隐形流产）[12]。而目前IVF周期临床妊娠率为40%～50%，自然流产率为10%～20%[13]。据文献报道，腹腔镜手术治疗HP胚胎早期流产率为15%，与正常辅助生殖流产率接近，因此尚无证据支持腹腔镜手术增加HP患者宫内妊娠胚胎流产率[6]。Tolcher等[14]研究提出，1%～2%的孕妇在妊娠期接受非产科手术，对围生结局的分析需要充分注意是疾病本身并发症还是手术相关并发症导致的结果，而多数情况下各种原因导致手术延误产生的不良后果，被误认为是手术造成的并发症，对并发症原因分析排除后，该研究认为在妊娠的任何时期手术都是相对安全的。本研究中，HP患者术后滞留流产1例，发生率为2.94%。该患者术前超声提示宫内单胎妊娠，胎囊发育形态不规则，无明显胎芽，不除外胚胎停育。术后继续给予保胎治疗，患者间断出现阴道出血症状，术后1周复查阴道超声提示胚胎停育，行清宫术终止妊娠。该病例术前即可疑胚胎停育，故考虑流产与胚胎自身异常有关。

HP患者腹腔镜术后胎儿出生缺陷发生率也是临床医生需要关注的重点。2012年卫生部发布的《中国出生缺陷防治报告（2012）》指出，我国是出生缺陷高发国家，根据世界卫生组织估计，我国出生缺陷发生率与世界中等收入国家的平均水平接近，约为5.6%。而2018年国内学者研究结果显示我国出生缺陷发生率下降为2.83%[15]。对于HP患者来说，手术各个环节是否会对新生儿造成出生缺陷？有研究表明，妊娠各个时期腹腔镜手术并没有增加新生儿出生缺陷的风险[14]。同样，HP患者腹腔镜手术也不增加新生儿出生缺陷的发生率[4]。本研究也未发现有新生儿缺陷的发生。

综上所述，妊娠早期的单侧输卵管妊娠HP患者在全身麻醉下行腹腔镜手术是相对安全的，对宫内妊娠无明显影响，不增加新生儿出生缺陷风险，但是需要临床医生有丰富的腹腔镜手术经验和熟练的操作技能，控制好麻醉时间、气腹压等。但是HP的发病率较低，各个文献报道的样本量有限，长期随访数据不足，需收集更多的病例进一步验证手术对HP患者妊娠结局的潜在影响，或寻找更好的治疗HP的临床方案。