采用实时三维超声和斑点追踪技术评价非酒精性脂肪性肝病肝硬化患者右心功能*

霍会芹，巩晓红，李正宏

失代偿期肝硬化往往会出现多种严重的并发症，心肌病就是其中之一。于静息状态下，心肌损伤的表现隐匿，易被临床所忽视。上个世纪50年代Kowalski et al首次发现，这种患者在采取外科手术时可发生心力衰竭[1，2]。右心房是动力性结构，呈立方形，主要作用是调控右心室的充盈量，防止外周水肿和肝脏淤血[3，4]。在部分涉及右心疾病的进程中，往往会关联到右心房。所以，临床上应该注重右心功能的定量评估[5]。本研究采用实时三维超声（real-time three-dimensional echocardiog-raphy，RT-3DE）和二维斑点追踪技术（two-dimen-sional speckle tracking imagine，2D-STI）评价了肝硬化患者右心功能改变，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年2月～2016年11月我院诊治的非酒精性脂肪性肝病肝硬化患者70例，男42例，女性28例；平均年龄为（52.30±6.5）岁。经病史、实验室和影像学检查诊断，其中代偿期肝硬化35例，失代偿期肝硬化35例。排除酒精性肝硬化、甲状腺功能亢进症、原发性心肺疾病和心包积液患者。选择同期35例健康志愿者作为对照组，性别年龄与肝硬化患者无显著差异，并排除各种心肺疾病、高血压和糖尿病病史。

1.2 心功能检查 使用菲利普iE 33型超声诊断仪，配有S5-1型探头和三维X5-1探头，频率均1～5 MHz。受检者采取左侧卧位，连接心电图。采用常规超声于左心室长轴切面测量左心房前后径（LAD）、右心室舒张末内径（RVIDd）、右心室收缩末内径（RVIDs）、室间隔（IVS）和左心室后壁（LVPW），计算右心室面积变化分数（RVFAC）。测量三尖瓣口前向血流舒张早期E峰（ETV），运用脉冲多普勒超声成像测量三尖瓣环舒张早期峰值e'（e'TV），计算ETV/e'TV比值。采用M型超声测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）。RT-3DE检查：在3DQA模式下，作右心房时间-容积曲线（图1）。在曲线峰值点获得右心房最大容积（RAV max），在波谷点获得右心房最小容积（RAV min），对照心电图在P波起始点获得右心房收缩前容积（RAV pre），经体表面积矫正，读取不同时相右心房容积指数，获得右心房被动排空指数（RAVIp=RAVI max-RAVI pre）、右心房主动排空指数（RAVI a=RAVI pre-RAVI min）、右心房总排空指数（RAVI t=RAVI max-RAVI min）。测量各参数3次，取平均值。2D-STI图像：在标准心尖四腔切面与心尖两腔切面获取帧频≥50帧/s的动态图像，存储3个心动周期，把图像导入QLAB工作站进行分析。描绘右心房心内膜边界，得到右心房6个节段的各壁应变值，读取右左心室收缩期右心房心肌平均峰值应变（MSs）、左心室舒张早期右心房心肌平均峰值应变（MSe）、左心室舒张晚期右心房心肌平均峰值应变（MSa），并获得应变率参数，包括左心室收缩期右心房心肌平均峰值应变率（MSRs）、左心室舒张早期右心房心肌平均峰值应变率（MSRe）、左心室舒张晚期右心房心肌平均峰值应变率（MSRa）。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件分析。经RT-3DE和2D-STI测量的右心房功能参数的计量资料以（±s）表示，采用独立样本的F检验，两组间性别比的比较采用x2检验，两变量相关性采用Perason相关分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

图1 RT-3DE作右心房时间－容积曲线

2 结果

2.1 各组二维超声心动图参数比较 各组RVIDd和RVFAC无统计学差异（P＞0.05）；与健康人比较，代偿期肝硬化患者LAD、LVPW、ETV/e'TV升高，TAPSE降低（P＜0.05）；与失代偿期肝硬化患者比较，代偿期肝硬化患者RVIDs、IVS、LVPW、ETV/e'TV降低，TAPSE升高（P＜0.05，表 1、表 2）。

2.2 各组RT-3DE检测的右心功能参数比较 各组RT-3DE检测的右心功能参数比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）；与健康人比，代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化患者 RAV max、RAV min、RAV pre、RAVIa和RAVIt显著增大，而RAVIp显著减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与失代偿期肝硬化患者比，代偿期肝硬化患者RAV max、RAV min、RAV pre、RAVIa和RAVIt显著减小，而RAVIp显著增大，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

2.3 各组2D-STI检测的右心功能参数比较 各组2D-STI检测的右心房功能参数比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）；与健康人比，代偿期肝硬化患者MSe、MSRs和MSRa显著增大，而MSRe和MSa显著减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与失代偿期肝硬化患者比，代偿期肝硬化患者 MSs、MSe、MSRs、MSRe和MSRa显著增大，而MSa显著减少，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 4）。

表1 两组二维超声心动图参数(±s)比较

表1 两组二维超声心动图参数(±s)比较

与健康人比，①P＜0.05

例数 LAD（mm） RVIDd（mm） RVIDs（mm） IVS（mm）代偿期肝硬化 35 36.1±6.5① 29.1±3.6 20.6±2.7 9.8±1.3失代偿肝硬化 35 37.2±3.2① 31.2±4.1 22.6±3.1 10.4±1.3①健康人 35 30.1±2.5 29.3±4.1 20.2±2.5 8.8±0.8

表2 两组二维超声心动图参数±s)比较

表2 两组二维超声心动图参数±s)比较

与健康人比，①P＜0.05；与失代偿期肝硬化比，②P＜0.05

例数 LVPW（mm） RVFAC（%） ETV/e'TV TAPSE（mm）代偿期肝硬化 35 9.3±1.2①② 46.7±8.1 4.7±1.6①② 20.9±2.2①②失代偿肝硬化 35 9.9±1.3① 47.2±7.2 5.4±1.3① 18.7±2.5①健康人 35 8.5±0.7 47.6±10.6 3.8±1.4 22.8±2.1

表3 各组RT-3DE检测右心房功能参数±s）比较

表3 各组RT-3DE检测右心房功能参数±s）比较

与健康人比，①P＜0.05；与失代偿期肝硬化比，②P＜0.05

RAVIa（ml/m2）代偿期肝硬化 31.8±9.7①② 13.0±5.3①② 22.7±8.7①② 9.9±5.4①②失代偿肝硬化 38.5±12.3① 16.1±6.5① 29.8±10.6① 15.2±8.7①健康人 26.9±7.9 10.6±3.5 15.9±4.4 5.4±2.7 RAV max（ml/m2）RAV min（ml/m2）RAV pre（ml/m2）RAVIp（ml/m2）9.0±2.8①②7.2±3.3①11.0±4.6 RAVIt（ml/m2）19.1±5.5①②23.9±10.5①16.4±5.3

表4 各组2D-STI检测的右心功能参数（±s）比较

表4 各组2D-STI检测的右心功能参数（±s）比较

MSs（%） MSe（%） MSa（%） MSRs（s-1）代偿期肝硬化 30.6±7.7② 9.5±3.1①② 0.3±1.4①② 2.9±0.7①②失代偿肝硬化 24.5±2.5① 6.1±2.0① -1.7±0.7① 2.2±0.3健康人 27.3±7.3 12.1±2.8 -1.1±1.4 2.4±0.4 MSRe（s-1）-1.2±0.5①②-0.7±0.3①-1.7±0.5 MSRa（s-1）-2.6±0.5①②-1.8±0.5①-2.2±0.4

3 讨论

采用RT-3DE能够较为准确地针对右心房容量和功能进行评价，而且经体表面积矫正后可尽可能降低身高和体质量的影响[9，10]。本研究发现，与健康人比，代偿期肝硬化患者RAV max、RAV min、RAV pre、RAVIa显著增大，且随着肝硬化程度的加重而进一步增大，说明右心房容积大小与肝功能受损程度密切相关[11，12]。

采用2D-STI技术检测能够获得心脏组织的应变、应变率和运动速度，还能够观察到心肌运动情况[13-15]。本研究结果显示，代偿期肝硬化患者MSRs显著高于健康人，说明心脏储备功能显著减弱，而RAVIp和MSa显著减小，提示右心房通道功能减弱，RAVIa和MSe显著增大，提示右心房辅泵功能显著增强。失代偿肝硬化患者 RAVIp、MSs、MSRe、MSRa和MSe显著低于代偿期肝硬化组，提示随着肝硬化程度加重，患者右心房储备功能和辅泵功能显著减弱。由于代偿期肝硬化患者肝功能受损可能导致了心功能受损，也会造成右心房储备功能受损。随着右心房容积的增大，心肌纤维化会导致右心房辅泵功能减弱[16，17]。在右心室舒张早中期，右心房可调控右心室的充盈，而右心室舒张功能受损会造成右心室充盈压增加，以至于右心房管道功能减低[18，19]。

TAPSE和ETV/e'TV是美国超声心动图学会推荐的评价右心舒缩功能的指标，操作性强，简单易取、实用。