戊型肝炎肝衰竭死亡原因分析*

高朋彬，赵晓彦，秦 浩，吴凤影，钟海振，王 琳，贾慧娜，李树娟

在多数情况下，戊型肝炎具有自限性特点，预后良好[1，2]。部分患者可能因为存在基础肝病、高龄、免疫功能地下和混合感染等原因导致肝衰竭，病死率较高。目前，最有效的治疗肝衰竭的方法为肝移植术，但因肝源的限制，制约了该项技术在临床上的广泛开展[3，4]。内科治疗仍有较高的病死率，故需要研究戊型肝炎肝衰竭患者的临床特点和影响预后的因素，以便进行有效的治疗。本研究分析了我们收治的戊型肝炎肝衰竭患者死亡原因及其影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年3月～2016年3月石家庄市第五医院和清河县人民医院感染病科收治的慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者140例，男129例，女11例；年龄20～76岁，平均年龄（57.1±13.9）岁。患者血清抗-HEV-IgM阳性，符合肝衰竭诊治指南[5]的诊断标准，排除行肝移植治疗者。

1.2 治疗方法 给予血制品、预防感染、利尿剂等基础治疗，给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等护肝治疗。必要时行血浆置换等人工肝治疗。

1.3 统计方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以%表示，采用x2检验；采用Logistic多元回归分析进行单因素和多因素分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生存与死亡患者血生化和凝血功能指标的比较 在本组140例戊型肝炎肝衰竭患者中，经治疗后生存63例（45%），死亡77例（55%）。死亡患者高峰血清胆红素水平和凝血酶原时间国际标准化比值（INR）显著低于生存患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

2.2 生存与死亡患者有关指标的比较 单因素分析结果显示，年龄超过60岁（P＜0.001）、有肝脏基础疾病（P=0.032）、有肝性脑病（P=0.024）、存在感染（P=0.03）、有消化道出血（P=0.014）、有腹水（P=0.02）为影响慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者预后的危险因素，而不同性别患者病死率差异无显著统计学意义（P＞0.05，表 2）。

2.3 影响戊型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素分析 以筛选出的肝脏基础疾病、肝性脑病、感染、腹水作为自变量，以慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者预后结果作为因变量，进一步行多因素回归分析，结果显示，肝性脑病（P=0.005）、感染（P＜0.001）、消化道出血（P=0.001）和基础肝病（P=0.004）是影响慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素（表 3）。

3 讨论

戊型肝炎病毒感染是一种世界流行的传染性疾病，多发于成年人，国内以40～60岁为高发人群。戊型肝炎病毒感染可引发肝衰竭，HEV感染引发肝衰竭的几率可高达75%。若不及时治疗，会严重威胁患者的生命安全。关于慢加急性肝衰竭所造成的肝功能急剧恶化的发病原因十分复杂，与患者体内的各种炎症反应应答、免疫系统功能失衡等有着紧密的联系[6-8]。现阶段，已经有很多专家学者关于戊型肝炎病毒对慢性肝病患者病情加重的原因进行了深入的研究，认为其主要原因包括两方面：其一是戊型肝炎病毒感染能够直接破坏或借助于诱发免疫反应进而加重对肝细胞的损伤；其二是戊型肝炎病毒可以刺激机体的免疫系统，激活了炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）和白介素（IL-6）等，以此造成的肝细胞损伤更为严重[9，10]。由于戊型肝炎肝衰竭患者病情严重，而且可伴有多器官功能损害，有较高的病死率。现阶段关于戊型肝炎肝衰竭的治疗方法包括基础支持治疗、保肝护肝药物治疗、人工肝支持系统等，而药物治疗的目标主要是延缓肝功能进一步发生恶化，最佳治疗肝衰竭的方法为肝移植术，但因肝源供应困难，手术费用高昂，加上手术时机、围手术处理等一系列的问题使得肝移植术的推广应用具有较大的障碍[11-13]。本研究结果显示，戊型肝炎病毒感染导致的肝衰竭病死率为55%，有研究报道该类患者病死率可接近70%。故本研究对戊型肝炎患者相关肝衰竭预后影响因素进行分析，以为控制危险因素，改善患者预后提供经验。

表1 生存与死亡患者肝功能指标（±s）比较

表1 生存与死亡患者肝功能指标（±s）比较

例数 TBIL（μmol/L） 白蛋白（g/L） INR 甲胎蛋白（ng/ml）生存 63 251.7±151.4 35.8±8.2 1.6±0.2 175.8±254.1死亡 77 377.3±164.6 32.2±9.9 2.4±0.6 47.6±8.9 t值 2.432 2.31 8.861 3.435 P值 0.016 0.022 0.001 0.001

表2 生存与死亡患者有关指标（%）比较

表3 影响戊型肝炎肝衰竭预后的多因素二元Logistic回归分析

本研究结果显示，生存组患者血清甲胎蛋白和白蛋白水平显著高于死亡组，而死亡患者血清总胆红素和INR则显著高于生存组。血清甲胎蛋白主要是由新生的幼稚肝细胞产生，临床上根据血清甲胎蛋白水平可判断肝细胞再生程度[15，16]。相关学者认为其水平可作为判断肝衰竭预后的指标之一，血清AFP水平越高，肝衰竭患者恢复也相对较快[17，18]。但肝衰竭患者最终的预后取决于太多的因素。血清白蛋白和总胆红素水平也属于Child-Pugh评分系统的内容，也是观察肝脏合成储备和代谢功能的重要指标[19，20]。

本研究结果显示，生存组和死亡组在肝脏基础疾病、肝性脑病、感染、消化道出血方面有明显差异。为了探讨预后评分系统对慢性肝衰竭患者预后的判断价值，有人以70例慢性乙型肝炎肝衰竭患者作为研究对象，根据转归情况进一步划分为生存组和死亡组，比较两组患者临床资料并进行预后预测。结果显示死亡组血清肌酐、总胆红素、INR和白细胞计数显著高于生存组，而血清ALB水平显著低于生存组[21]。也有研究表明，约一半的戊型肝炎患者的特征表现为慢性胆汁淤积，可能是导致黄疸难退的主要原因，其有关机制还有待进一步研究。另有医生研究认为影响戊型肝炎肝衰竭预后的危险因素为腹水和血清总胆红素水平[22]。腹水多可能增加了感染的机会。本研究发现并发肝性脑病、感染和基础肝病是慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者预后不良的独立危险因素。由于慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者本身免疫力低下，入院后营养状态差，容易发生腹水、感染、肝性脑病等并发症，这些并发症的发生反过来又会加重患者病情。因此，死亡组患者并发症发生率显著高于生存组。在对一项104例戊型肝炎患者的回顾性分析显示，乙型肝炎病毒与戊型肝炎病毒重叠感染占重叠感染的比重为60%，而且临床表现方面多见黄疸和胆汁淤积。因为乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒重叠感染后容易导致肝细胞亚大块坏死，以至于黄疸快速升高，凝血功能下降。而且该学者研究发现，在重叠感染的病例中，20%为肝衰竭，提示重叠感染是戊型肝炎重型化和死亡的重要因素。