运用间断时间序列分析北京市门诊特种病医保政策实施效果

北京大学肿瘤医院(100142)

陈治水 冷家骅△ 刘 忆 徐清田

门诊特种病指的是需要门诊连续治疗或院外长期服药,经社保部门批准的统筹支付病种[1],可以设立一定的待遇补偿从而减轻此类患者的疾病负担。不同省市和地区其病种管理、认定管理、就医管理和结算管理等方面会存在一些差异[2]。北京市开展门诊特种病的工作比较早,在基本医疗保险制度确立之初便进行了实践探讨,并在2004年制定了《北京市基本医疗保险特殊病种管理规范》,享受特种病待遇的患者在门诊发生的相应费用可以计入住院的待遇补偿。随着参保人员就医需求的不断发展,北京市的门诊特种病政策得到不断的调整与完善。特别是在2016年11月,简化工作流程、放开备案权限,精简参保人员在单位或街道以及区县医保中心的审批环节,参保患者可以在医疗机构实现一站式备案。并于2017年9月,又将“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”,补充纳入恶性肿瘤门诊特殊疾病报销范围内的药品,肿瘤患者享受门诊特种病待遇不再受限于放化疗治疗。

简化本地就医备案流程以来,新政在北京大学肿瘤医院已落实一年多,针对特种病的医疗机构内管理思路以及工作流程在既往研究中有过论述[3]。但是,特种病政策是否让参保人群切实享受到实惠？特种病政策对医疗机构会产生什么样的影响？尚缺少部分实证证据。本研究以北京大学肿瘤医院的恶性肿瘤门诊治疗为典型案例,利用一站式备案政策实施前后一年该医院的门诊特种病数据,具体分析特种病登记人数、政策享受人数、医保基金变动、实际补偿比等数据,并利用间断时间序列(interrupted time series,ITS)的分段回归模型,尝试初步评估特种病备案的政策影响,为特种病惠民政策的持续深入铺开提供一些实证依据。

资料与方法

1.资料来源

研究利用医院内部特种病的HIS登记及结算数据,样本人群为北京市基本医疗保险人群。调取时间段为2015年11月至2017年10月,其中2015年11月-2016年10月设定为改革前,2016年11月-2017年10月设定为改革后。

2.研究方法

本研究采用Stata/SE统计软件,分析医院内部特种病备案政策对医保服务(包括登记备案工作和参保患者结算工作)的影响。其中登记备案工作以每月特种病登记量为研究变量,用曲线拟合和同期比展示结果。结算工作考虑政策享受人数、医保基金使用、实际补偿比3个指标作为效果变量,用分段回归进行月度统计。

结 果

1.备案工作量

节假日会导致登记工作出现一定的季节波动。因序列仅为24个月,故对每月的特种病登记工作量进行曲线描述。从数据趋势来看,肿瘤特种病的登记需求有上涨趋势(图1)。

备案改革后,医院的年登记工作量增加了36.10%。分析具体肿瘤部位(表1),排除登记过程中未备注病种部位,各主要病种的特种病登记量都出现不同程度的涨幅,例如乳腺癌门诊特种病的登记量增长了46.50%。

图1 我院各月肿瘤病种门诊特种病备案登记数量

2.特种病补偿人数情况

图2可以直观地看出门诊特种病报销人数的变动及其趋势情况,在2016年11月份出现了斜率增加且截距增加。从统计模型数据来看(表2),改革前,特种病补偿人群每月增长13.97人(t=2.93,P=0.008),改革后当月随即增加153.63人(t=3.41,P=0.003),而改革后特种病补偿人数每月增长则为38.89人、较改革前增加了24.92人(t=3.79,P=0.001)。

3.特种病基金申报情况

图3显示斜率趋势出现了明显的增加、间断截距变化不大。从统计模型数据来看(表3),改革前,每月特种病基金补偿约下降1.20万元(t=-0.16,P=0.876),改革后当月随即基金补偿增长约10.47万元(t=0.10,P=0.923),而改革后基金补偿金额则每月增长37.43万元、较改革前每月变动增加了38.63万元(t=3.19,P=0.005)。

表1 肿瘤病种门诊特种病备案改革前后的登记量对比情况

图2 基于分段回归模型的实际补偿人数变化趋势

表2 实际补偿人数改革前后的分段回归模型

图3 基于分段回归模型的特种病基金申报金额变化趋势

表3 特种病基金申报改革前后的分段回归模型

4.实际补偿比情况

图4显示改革后,实际补偿比当即出现低幅下降,之后斜率增加。从统计模型数据来看(表4),改革前,特种病基金实际补偿比每月约下降0.06‰(t=-0.02,P=0.988),改革后当月随即基金补偿比下降约9‰(t=-1.60,P=0.125),而改革后基金实际补偿比每月约增加1.94‰、较改革前趋势增加了2‰(t=2.02,P=0.058)。

图4 基于分段回归模型的特种病实际补偿比变化趋势

表4 特种病实际补偿比改革前后的分段回归模型

讨 论

1.特种病备案改革后肿瘤备案需求大幅增长

从医院角度来看,肿瘤特种病登记需求基本上处于逐月增加趋势。年均登记量以超出30%的增幅攀升,未发现实质性登记下降的肿瘤病种。一方面体现出备案政策释放了肿瘤患者对特种病的政策需求,医保惠民政策在基层得到落地;另一方面也体现出因肿瘤病种的特异性,肿瘤患者承受着较大的经济压力,迫切需要从政策引导上逐步缓解疾病负担。但同时也要考虑到,不断上涨的登记工作量,对医疗机构从事医保工作的人员数量、业务素质、工作素养提出了更高的要求。另外,本研究发现,在2016年9月、10月和11月出现了三个明显的离群点,除了节假日因素,更重要的原因应该是在政策得到大力宣传的9月份,肿瘤特种病的登记需求得到参保人员的自我抑制,在10月以及11月得到剧烈释放,12月之后持续平稳攀升。

2.肿瘤特种病病种在改革后治疗需求得到释放

备案改革后,肿瘤门诊特种病部分的治疗人数和基金申报实现了同步增长。改革前后差异均具有统计学意义,足见更多的参保患者切实享受到了政策,而非无效特种病备案人员挤占医保政策空间。同时我们看到,特种病部分的基金增幅更快,医保基金使用的改革趋势变化(上涨38.63万元),差异具有统计学意义。可见,肿瘤特种病治疗需求在得到满足的同时,随之而来的是医保基金的大幅增长,这对医保政策部门和医疗机构都带来一定压力,医保基金的统筹分配、规范使用的科学性、合理性等需要进一步的制度保障和研究论证。

3.备案改革并未影响患者人群的实际补偿情况

研究显示,肿瘤患者门诊特种病在医院的实际补偿比基本介于84%～88%之间,可以说患者支付比例较小。2016年11月份改革前的实际补偿比基本平衡,而在改革后即刻下降9‰、之后有1.94‰的增幅,原因应该主要是2017年是北京医改年,在4月份推开医药分开综合改革,在9月份新增医保药品以及特种病政策二次调整,特别是靶向治疗药品进入医保目录并纳入特种病报销范围,使得肿瘤参保人群切实受益。特种病备案政策的初衷在于简政放权、便利参保患者自主备案[4],研究结果中实际补偿比的政策即刻变化和改革趋势差异均不具备统计学意义,这就反向论证了备案政策改革在没有损伤患者经济利益的前提下,实现了政策便利。

4.适当增加政府投入以弥补特种病改革中医院所承担的改革成本

特种病备案及其政策改革,释放了大量的医疗需求,政策也并未加深患者的个人负担情况,改革成本基本上是由现有的医保基金来弥补,短期来看因相对健全的体制机制能够实现平衡,但长期来看对医保基金的抗压风险、医疗机构总额预付的财务风险会存在一定冲击。因此，政府应加大此部分投入,为特种病改革的深入实施提供一定缓冲余地。

结 论

肿瘤病种的门诊特种病政策,在不影响参保患者补偿比例以及便利参保患者备案流程的基础上,一定程度上释放并满足了肿瘤门诊的治疗需求,但改革成本会对医保基金带来冲击,医保基金的使用将会持续增长。