中老年人因超重和肥胖导致的自付医疗费用研究

中南大学湘雅公共卫生学院流行病与卫生统计学系(410078)

闫晓芳 史静琤△ 程文炜 刘晓芳

超重和肥胖是许多疾病的危险因素,已经成为影响全球民众健康的主要问题之一[1],全球由肥胖导致的经济负担大约为2万亿美元,约占全球生产总值的2.80%[2]。我国归因于超重和肥胖的医疗费用为243.50亿元,约占我国总医疗费用的2.46%[3],中老年人肥胖者比正常体重者多14.20%的直接医疗费用[4]。

在我国,医疗费用包括三部分:(1)政府卫生支出;(2)社会卫生支出;(3)自付医疗费用[5]。其中,自付医疗费用是居民经济负担的重要组成部分。当自付费用或自付比例较高时,会给家庭带来沉重的经济负担,甚至会导致灾难性医疗支出(自付费用超过支付能力的40%)、贫困及医疗利用率的降低[6]。WHO建议自付比例控制在15%～20%比较合适[7],但是,2009年我国自付医疗费用占医疗总费用的39.43%,占居民可支配收入的4.75%,依然处于较高的水平[5]。

研究表明,肥胖是自付医疗费用的主要影响因素之一。在欧洲国家,50岁及以上人群中,肥胖者比正常体重者多8%的可能会有自付药物费用产生[8]。1995/1996到1998/1999年,葡萄牙由超重和肥胖所导致自付医疗费用的归因比例合计从3.8%上升到6.9%[9]。我国清华大学退休人员中超重者和肥胖者分别比正常体重者多13%和33%的自付医疗费用[10]。随着超重和肥胖的患病率的逐年增长,这一比例可能呈上升趋势。

目前,国外已有多篇关于超重和肥胖自付医疗费用的研究[8,9,11-12],而国内对肥胖和超重引起的费用研究主要集中在总的医疗费用[4,13],对自付费用的研究,大多集中在影响因素的分析[4,13]、不同特征(如年龄、性别、医疗保险)人群[15]的比较以及不同疾病之间[6,16]的比较,少见针对中老年人因超重和肥胖所导致的自付医疗费用进行研究。本研究通过2013年CHARLS数据库相关信息,对中老年人因超重和肥胖所导致的自付医疗费用的归因比例进行研究,可以为政府部门制定政策提供参考依据。

对象与方法

1.数据来源

数据来源于北京大学中国社会科学调查中心“中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study,CHARLS)”2013 年数据。调查对象是中国45岁及以上居民及其配偶,覆盖150个区县和450个村级单位,具有全国代表性[17]。该项目参考了成熟的国际调查进行设计[18],严格按照多阶段抽样设计进行抽样,并采用了先进的计算机辅助调查技术、GPS技术和现场督导等诸多质量控制方法来保证数据质量[19]。其数据质量很高,国际上利用该数据的研究文献不断增加[20]。《科学》杂志报道称,在未来相当长的一段时间内,CHARLS将是中国人口老龄化研究数据的最权威来源[21]。

本文利用基本信息模块中的年龄、性别、婚姻状况、受教育程度等,健康状况和功能模块中的自评健康、吸烟、饮酒情况,医疗保健与保险模块中的参保情况、过去一个月的门诊自付医疗费用、过去一年的住院自付医疗费用和过去一个月的自我治疗的自付医疗费用,体检模块中的身高和体重指标。

经数据核查和清理,删除身高或体重缺失的调查对象5534人、年龄缺失或45岁以下的调查对象2059人、身高或体重为离群值(身高低于80cm或体重低于20kg)的调查对象15人,最终纳入研究的受访者为10908人。

2.变量的定义

根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[22]:体重指数(BMI)<18.5kg/m2为体重过低,BMI 18.5～23.9kg/m2为正常体重,BMI 24～27.9kg/m2为超重,BMI≥28.0kg/m2为肥胖。

3.研究方法:

(1)计量经济学方法

(2)统计学方法

EXPA和EXPNA可以通过二部模型[23]计算出:第一部为由logistic构建的是否有自付医疗花费的概率模型;第二部为经对数转换的自付医疗费用的线性模型。根据第一部模型预测个人产生自付医疗花费的概率(PA)和假设此人没有超重或肥胖时产生自付医疗花费的概率(PNA),根据第二部模型预测在这两种情况下的自付医疗费用水平(UA,UAN)。EXPA=PA×UA,EXPNA=PNA×UAN。计算出个人超重或肥胖的归因比例和总人群肥胖或超重的归因比例。

采用Stata 13.1分析。所有的回归控制自变量:性别、年龄、婚姻、学历、身体活动、吸烟、饮酒、自评健康、医疗保险。

结 果

1.人口学特点

我国中老年人的超重率和肥胖率分别为31.51%和12.98%。超重者(59.81±8.81)岁和肥胖者(58.55±8.57)岁的人均年龄均低于正常体重者(61.88±9.47)岁。超重者(2613.60元/年)和肥胖者(2768.49元/年)的自付医疗费用均高于正常体重者(1804.45元/年)。无医保者、有基本医保者和有其他医保者的自费医疗费用总体分布位置不全相同(H超重=11.897,P=0.003)。一般社会人口学信息详见表1。

2.两部模型法预测结果

表2显示,与正常体重者相比,超重和肥胖者产生自付医疗费用的可能性分别高21.35%和49.43%。在超重和肥胖者中,尚不能认为参加基本医保者比未参加基本医保者产生额外自付医疗费用的可能性更大。

第二部模型将55.61%有自付医疗费用的居民纳入研究人群(表3)。在产生医疗费用的人群中,超重者和肥胖者分别比正常体重者多10.34%和13.37%的自付医疗费用。在超重和肥胖者中,尚不能认为参加基本医保者比未参加基本医保者的医疗费用低。

表1 社会人口学特点

3.总人群肥胖或超重的归因比例

2013年我国中老年人总的自付费用为2483.43万元。可算得由超重导致的总自付医疗费用为152.14万元,由肥胖导致的总自付医疗费用为128.68万元,所以超重的归因比例为6.13%,肥胖的归因比例为5.18%。理论上,如果能够预防超重和肥胖,那么中老年人将会节省11.31%的自付医疗费用。

讨 论

CHARLS数据库采用科学的抽样方法和严格的质量控制,其访问应答率和数据质量在世界同类项目中位居前列,数据在学术界得到了广泛的应用和认可[24],能够较好代表我国中老年人群[25]。文中的身高和体重是实际测量结果,避免了许多文献中自报体重所造成的体重指数的低估[26]。

我国的超重和肥胖的患病率逐年增长[26],本研究中,中老年超重率和肥胖率分别为31.51%和12.98%,与我国大部分研究结果相近[26-27]。二部模型的结果显示,与正常体重者相比,超重和肥胖者产生额外自付医疗费用的可能性分别为21.35%和49.43%;在已产生的医疗费用中,超重者和肥胖者分别比正常体重者高10.34%和13.37%。我国2013年由超重和肥胖所导致自付医疗费用的归因比例合计为11.31%,说明超重和肥胖增加了我国中老年人的经济负担[3-4,10]。随着中国老龄化进程的加速,归因于超重和肥胖的疾病负担将会进一步增加[28]。由于肥胖与疾病间的复杂关系,肥胖通过引起疾病进而导致的劳动能力降低及生命质量下降等间接经济负担以及肥胖本身对患者造成的间接经济负担难以计算[13],本次研究该部分没有包含在内,因此本文对超重和肥胖的自付医疗费用评估是趋于保守的[4]。

表2 是否有自付医疗费用的logistic回归模型

本研究结果显示,基本医疗保险显著增加了总人群产生自付医疗费用的概率，但是尚不能认为基本医疗保险显著增加了超重和肥胖者产生自付医疗费用的概率;在产生自付医疗费用的人群中,基本医疗保险既没有降低总人群的自付医疗费用,亦没有减少超重和肥胖者的自付医疗费用。但已有研究表明,基本医疗保险可能刺激中老年人购买更多卫生服务[29-30],可以增加中老年人的总医疗费用[4,29]。可能由于道德风险[31]、保险覆盖面不全[32]或保障力度不够等因素,导致有医保者的实际自付费用并不比无医保者低。超重和肥胖是多种慢性病的危险因素[9],而我国医疗保险制度中尚缺乏统一的针对于慢性病的特殊补偿政策[33],且医疗保障补偿水平不高,所以基本医疗保险并没有减少超重和肥胖者的自付医疗费用。建议相关部门进一步加强对于中老年肥胖人群的医疗费用的补偿,不断完善医保制度[30],减轻中老年肥胖人群的经济负担。

表3 自付医疗费用对数转换的回归模型