项目管理在降低浅静脉留置针导管回血发生率中的应用

曾海燕，张艳红，孙妙艳

(1.东莞市大朗医院普外科，广东 东莞 523770；2.东莞市大朗医院护理部，广东 东莞 523770)

静脉留置针是临床输液治疗最常见的输液穿刺方式，能减少反复静脉穿刺对患者造成的痛苦，对于保护血管、减少液体外渗具有明显优势[1]。而且静脉留置针保留了一条开放的静脉通路，方便输液，减轻了护理人员的工作量，尤其适合老年患者、长期输液患者以及无自主意识的患者[2]。多项护理调查显示，导管回血、导管堵塞、感染、液体外渗、非计划性拔管是常见并发症，主要与护士操作方法不规范有关，如非无菌操作、冲封管不正确、健康宣教不到位等[3]。项目管理是指将有限的资源进行有效整合，运用系统的观点、方法和理论，将知识、技能、手段和技术运用于项目中，对项目涉及的所有工作进行有效管理，以得到项目的期望目标[4]。为降低浅静脉留置针导管回血发生率，提高护士冲封管操作正确率及减少相关并发症的发生，保障患者输液安全、提高护理服务质量，我院于2018年实施专案改善项目，以降低浅静脉留置针导管回血发生率为预期目标，实际效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年1月至12月，我院实施降低浅静脉留置针导管回血发生率的项目管理，于项目管理改善前、后分别进行抽样调查，共调查浅静脉留置针患429例。项目管理改善前(2017年12月20日)对全院留置浅静脉留置针的患者185例进行调研。项目管理改善后(2018年12月6日)对全院留置浅静脉留置针的患者244例进行调研。

1.2 项目管理方法

1.2.1项目启动阶段 成立项目管理小组，小组成员包括我院护理部1人、静脉治疗护理专科护士1人、静脉治疗护理专科小组成员5人、院感科1人、西药库1人，共9人。项目管理小组成立后对相关人员进行职责划分，所有小组成员均在本职工作之外，同时兼职本项目相关职责。本小组为矩阵式组织结构，由护理质量管理委员会对本项目进行审批及监控。

1.2.2项目计划阶段 首先2017年12月20日对全院留置浅静脉留置针的患者185例及护士冲封管操作进行调研，对浅静脉留置针维护存在问题进行统计，确定存在的问题，收集改善前数据。小组成员对数据进行分析、讨论，找出最突出问题为留置针导管回血发生率高，针对存在问题提出整改措施[5]。最后，结合调研情况以及2016年、2017年监测的静脉留置针护理质量数据，由护理质量管理委员会拟定改善目标为全院浅静脉留置针导管回血发生率不高于18%。拟定专案改善项目计划书，利用甘特图将整个项目的进度进行合理安排。静脉治疗专科护士为该项目负责人，负责整体工作统筹与安排。护理部协助与各部门的沟通，监督各项措施的落实及质量的把控。静脉治疗护理专科小组成员负责资料收集、统计、分析、各项改善对策的落实，院感科人员负责静脉导管相关血流感染的监控工作，西药库人员负责静脉留置针出入库质量的监控工作。各小组成员按照职责分工按计划完成各项工作，最后由静脉治疗护理专科小组结题，护理质量管理委员会质控、审核。

1.2.3项目实施阶段 由于本项目小组是新成立的团队，在项目实施阶段要做好小组动员宣传，营造积极的工作氛围，做好团队建设，增强团队的凝聚力，提高小组成员的责任感和个人成就感。制定改善对策包括：对策一为在护理循证理论指导下，查阅国内外最新文献[6-7]，寻找临床最佳证据，规范留置针穿刺操作方法和留置针日常维护方法，制定静脉留置针操作流程、评分细则以及静脉导管冲封管操作流程、评分细则，以书面文字、表格、视频等形式呈现；对策二为组织全院护士学习静脉治疗相关规范、指南，并对静脉导管维护相关知识进行培训；对策三为运用工作坊方式对各科护士长和护理组长进行静脉留置针相关知识培训，培训内容包括静脉留置针的适应对象、部位选择、穿刺方法、连接固定、贴膜使用、留置时限、留置信息标识、相关并发症的预防以及冲封管操作规范，再由护士长和护理组长对本科室全体护士进行培训及考核；对策四为将静脉留置针相关知识培训纳入护理部、科室的岗前培训计划，规范新上岗护理人员的技术操作。利用PDCA循环法实施以上改善对策，进行持续质量改进，项目负责人和小组成员对本项目的进度进行协调、督导，最大限度发挥小组团队作用，集团队智慧，有效整合多方资源，达成项目目标。

1.2.4项目质控阶段 要求各临床科室每日输液治疗前护士进行交接班，评估患者留置针维护情况，每日护理晨会向护士长上报静脉留置针维护情况及不良事件。各科室护士长每周对本科室抽样调查留置浅静脉留置针患者5例，每月夜查房护士长对各临床科室抽样调查留置浅静脉留置针患者2例，静脉治疗护理专科小组成员每季度对各临床科室抽样调查留置浅静脉留置针患者5例，了解质控改善项目的运行及改善对策实施情况。静脉治疗专科护理小组需要对项目进行阶段总结并向护理质量管理委员会汇报，以便及时纠正偏差，不断优化改善过程。最后2018年12月6日对全院留置浅静脉留置针的患者244例及护士冲封管操作进行调研，对浅静脉留置针维护存在的问题进行统计，收集改善后数据，护理质量管理委员会及静脉治疗护理专科小组督促改进措施的落实以及评价效果。

1.2.5项目收尾阶段 项目负责人和静脉治疗护理专科小组成员对实施过程中的资料进行整理，完善浅静脉留置针操作技术流程、评分标准以及静脉导管冲封管操作技术流程和评分标准。

1.3 评价方法

比较项目管理实施前、后的浅静脉留置针导管回血发生率。比较项目管理实施前、后护士冲封管操作的正确率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

项目管理改善后浅静脉留置针导管回血发生率为15.16%(37/244)，明显低于改善前的41.08%(76/185)，差异有统计学意义(χ2=33.582，P<0.001)，达到既定目标。护士冲封管操作的正确率由项目管理改善前的56.22%(104/185)提高至项目管理改善后的93.03%(227/244)，差异有统计学意义(χ2=80.919，P<0.001)。

3 讨论

目前临床上大力倡导静脉留置针，留置针广泛应用于临床输液治疗，静脉留置针导管发生回血临床较常见。临床浅静脉留置针发生回血堵塞是由多种原因引起的，缩短了静脉留置针留置时间。当留置针发生导管回血时，血液易在导管内凝固导致导管堵塞，轻则增加非计划性拔管，重则导管内血凝块被强行推注进入血液循环导致发生静脉血栓或成为栓子游走于血液循环系统增加肺栓塞、脑栓死等严重并发症[8]，给患者带来痛苦，增加医疗费用。本项目实施后发现西药库领用新厂家的一批静脉留置针发生导管回血率高、穿刺针易钝、配用的薄膜贴使用不方便，通过小组进行沟通、协调，及时更换回原厂家的静脉留置针，确保临床静脉输液安全，也加强了多部门的合作和沟通。静脉留置针护理质量的改善过程需要通过多部门合作、协调，有效地整合多方资源配合护理质量管理和相关预防对策的实施，本研究显示通过项目管理方法防止浅静脉留置针导管回血的发生效果显著。

罗秀娟等[9]指出，将项目管理理念应用于静脉输液护理中，使护理操作更加标准化、程序化，规范了护士的操作流程，也让护士具有解决相关并发症的能力和应急方式。对于留置时间，我国卫计委规定留置时间为72～96 h，美国MAGIC临床指南[10]建议出现临床指征时(如滴速减慢或不滴、渗出、穿刺部位发红、压痛、患者主诉不适)更换留置针，护士每日在输液治疗前、后应监测以上情况，出现上述情况尽早拔除留置针。浅静脉留置针导管回血是导致导管堵塞的一个重要因素，也是增加非计划性拔管率的一个重要原因。项目管理实施后，通过规范护理人员操作技术，显著减少了浅静脉留置针导管堵塞以及非计划性拔管的发生，说明项目管理方法既可保证静脉输液治疗安全，也可以降低医疗费用。

项目管理是护理管理中的一项措施，指在护理项目活动中运用专业的护理知识和护理技能，使项目能够在有限资源、限定条件下，实现预定期望和目标[11]。项目管理也是对达成目标任务的整体监测和管控的一系列过程，包括项目策划、准备、进度计划、实施、质控和维护。领导、组织、用人、计划、控制是项目管理的5项基本要素[12]。秦月兰等[13]研究也证实了项目管理在静脉治疗中的应用效果，对于提高护理质量和改善患者安全具有重要意义。张秀平等[14]也认为项目管理为一种先进的护理管理方法，提高了非计划拔管的预防质量。护士的工作特点是相对独立而又与其它部门密切相配合的，而质量缺陷的原因中个人不努力占15%、组织管理不善占85%[15]。项目前期阶段进行充分调研，充分分析问题的原因所在，找出根本原因，确定不同的问题由不同的部门协调解决，为组建项目小组做好充分准备。项目小组的建立就是打破传统多科室壁垒，有效整合多部门资源，形成一种全新的多部门联动。通过项目管理方法对传统直线职能组织中各职能部门部分功能的重新构架而形成矩阵式结构，加强了组织体制上的配合，对项目的质量保证、进度控制等更加有效，在更短的时间内用更少的人力资源完成更多工作，提高质量效益，减少权力纠纷，做出良好决策，提供解决问题的方案[16]。

总而言之，在项目实施前进行充分的调研、明确存在问题、找到根本原因是项目管理实施的基础，加强团队建设是项目管理顺利实施的有力保障，取得院领导的支持是项目得以成功的关键。本项目实施后显著降低浅静脉留置针导管回血的发生率，本院护理团队的技能水平明显上升，体现了项目管理是一种有效的护理管理方法，值得临床推广应用。