李赛美辨治老年糖尿病经验

彭博（指导：李赛美）

（1.澳门科技大学，澳门 999078；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

随着人们生活水平的提高，高血压、高血脂、高血糖等发病率逐年上升，影响着人们的身体健康。老年糖尿病患者是指年龄在60岁及以上（世界卫生组织定为65岁及以上）的糖尿病患者。我国作为人口大国，60岁及以上老年人口达2.3亿，占总人口的16.7%，65岁及以上达1.5亿，占总人口的10.8%；2010年全国糖尿病调查报告数据显示，60岁以上老年人中，糖尿病的患病率为22.86%[1]，这些还不包括糖尿病前期的患者。故老年人为糖尿病防治重点人群。老年糖尿病患者体质水平总体较差，易发生糖尿病合并感染（如泌尿系感染、呼吸道感染、结核病感染等），也容易导致血管病变（如动脉粥样硬化、微血管病变、视网膜病变等），老年人应激能力也较青年人差，易发生糖尿病酮症、低血糖等危重症，容易危及生命[1]。

李赛美教授为广州中医药大学博士研究生导师，博士后合作教授，糖尿病专业委员会常务委员，国家重点学科——中医临床基础学术带头人，国家中医药管理局“优秀中医临床人才”，国家级精品课程《伤寒论》主持者。李赛美教授通过多年临床实践，对糖尿病的治疗积累了丰富经验[2-6]，现将其诊治经验总结如下。

1 李赛美辨治老年糖尿病思路

中医传统理论多以“三消”学说论治糖尿病。《太平圣惠方·三消论》提出：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾。一则饮水多而小便少者，消渴也。二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，消中也。三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也”。对于糖尿病的现代中医治疗，至今已演绎出多家学说，或提倡阳虚、脾虚学说，或以瘀血、气郁、痰湿立论。

李赛美教授通过多年临床观察，在中医对糖尿病的传统认识基础上，结合《伤寒论》和临床实践经验，归纳出一套完整的治疗糖尿病理论与临床方案：采用葛根芩连汤为底方治疗糖尿病，多以2～3个月为1个疗程，以糖耐量、胰岛素释放（5个时间段）等现代医学客观指标为评估依据，进行临床疗效评价；提出“降糖不远寒、扶正重脾胃、气血贵流通”等临床诊治原则[2]。

李教授以葛根芩连汤为底方治疗老年糖尿病，其理论依据为“热者寒之，寒者热之”。李教授将现代的“葡萄糖”比作《素问·阴阳应象大论》所说的“少火”，即所谓“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火气散，少火生气”。体内血糖如灶头火，煦煦然温热，使胃中水谷得以腐熟为精微，濡养人体。当血糖升高，超过正常值，“少火”演变成“壮火”，燎原之势致体内津伤化燥，形成咽干口渴、大便干结之阳明燥热证，或大便黏腻、舌红、苔黄腻的阳明湿热证。

老年糖尿病前期多见脾虚痰湿质，由于不良生活方式，多食少动，损伤脾胃，致脾虚痰湿内聚。后期多见肾气虚损。先天之肾温煦脾胃，使水谷得以腐熟滋养全身，后天之脾胃以水谷精微不断滋养先天之肾，先天、后天之本相互依赖，相辅相成。若脾肾不足，运化失司，痰湿内阻，郁而化热，进一步发展为燥热或湿热伤阴，阴损及阳，五脏六腑失于濡养，病势胶着难愈。对此临证常以固本培元，脾肾双补为原则，先安未受邪之地，常加四逆汤或金匮肾气丸，既固人生之根本，又寓反制苦寒伤胃之意[2]。

以现代医学言，糖尿病慢性并发症病理基础在血管。中医认为，病久必瘀，久病入络。因痰湿凝聚，或气血不足，血运不畅，凝涩不通，化为瘀浊，阻塞脉络，五脏六腑、四肢百骸失于濡养，则临床出现麻、木、冷、痛、堵诸症，故李教授强调“气血贵在流通”，通则不痛，通则可荣。

2 以病案为例分析李赛美辨治老年糖尿病具体用药

患者许某，男，75岁，2016年4月9日初诊。平素体健，并无大病，近1个月余口干多饮，多尿，自测随机血糖31 mmol/L，未服用任何降糖西药，自服玉米须水，近期自测空腹血糖10.4mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L。2016年3月26日于当地医院曾做检查：糖化血红蛋白（HbA1c）12.2%，空腹血糖12.28 mmol/L，餐后2 h血糖20.91 mmol/L。C肽空腹1.38 ng/mL，餐后2 h C肽3.33 ng/mL。就诊时全身皮肤瘙痒、皮疹，服“息斯敏”抗过敏后无瘙痒。纳眠可，小便调，舌淡红，有裂纹，苔白，脉弦滑。方以葛根芩连汤加减，重在清阳明湿热，兼养阴生津。处方：葛根30 g，黄芩15 g，黄连10 g，炙甘草6 g，玉米须20 g，苍术30 g，淡附片5 g，麦冬30 g，生地黄20 g，玄参15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，淫羊藿15 g，西洋参10 g。处方7剂。中成药：降糖三黄片每次8片，每日3次；黄连素片每次0.3 g，每日3次，饭后服。嘱患者完善糖尿病专科检查。

2016年4月13日二诊。患者出示广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查的结果。血浆胰岛素释放（INS）测定结果：空腹9.27 μU/mL，餐后 0.5 h 13.64 μU/mL，餐后 1 h 22.01 μU/mL，餐后2h31.06μU/mL，餐后3h16.56μU/mL；糖耐量试验结果：空腹14.21 mmol/L，餐后0.5 h 15.23 mmol/L，餐后1 h 20.71 mmol/L，餐后2 h 24.87 mmol/L，餐后3 h 21.36 mmol/L。服葛根芩连汤加减方后，患者皮肤瘙痒、皮疹、口干多饮症状消失。近期自测空腹血糖10～12 mmol/L。刻诊视物模糊，无口干多饮。消食易饥，手足麻木不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄白而腻，中有裂纹，脉弦。药效已见，前方加减，因胃中有热，灼伤津液，耗损精血，故见消谷善饥，视物模糊，酌加养肝明目，清泻胃火，滋养胃阴之品。守上方，处方共12剂。中成药如初诊。

2016年5月14日三诊。近期自测空腹血糖6～7 mmol/L，餐后2 h血糖7～8 mmol/L。服上方，诸症减轻。刻诊，自述有服用辣木籽，皮肤瘙痒，停服后消失。余无特殊，纳眠可，二便调。舌偏红，中有裂纹，苔薄白，脉弦。患者各症状平稳，血糖持续回降至正常，前方加紫苏叶15 g以祛在表风邪，解毒止痒。处方10剂。中成药同前。

2016年6月29日四诊。2016年6月7日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。糖耐量试验：空腹6.96 mmol/L，餐后0.5 h 9.85 mmol/L，餐后 1 h 13.67 mmol/L，餐后2 h 12.84 mmol/L， 餐 后 3 h 8.45 mmol/L。 HbAlc 6.3%。胰岛素释放测定无异常。今晨自测空腹血糖6.1 mmol/L，昨夜餐后2 h血糖9.1 mmol/L。服上方，诸症减轻，口干口苦消失。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，中有裂纹，脉弦。体质量54 kg（2个月前体质量60 kg）。血糖持续回降，胰岛素分泌也有下降，舌苔白腻，但见舌上有裂纹，而体内无热象，知胃阴尚有不足，原方加玉竹15 g，处方10剂。中成药续前方案。

2016年7月28日五诊。2017年7月14日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查，空腹血糖6.54 mmol/L。服上方，诸症可。就诊时，稍有口干口苦，怕热，易汗多汗，纳眠可，溲黄，便调，舌淡红，舌中裂，苔干黄，脉弦。体质量：55 kg。守前方，处方10剂。中成药方案未变。

2016年9月3日六诊。服上方诸症可，自测空腹血糖5.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.7 mmol/L。刻诊，精神状态佳，未见他症。方药未变，处方10剂。中成药方案未变。

2016年10月19日七诊。2016年9月27日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.3%；糖耐量试验：空腹6.30 mmol/L，餐后0.5 h 8.08 mmol/L，餐后1 h 12.10 mmol/L，餐后2 h 14.65 mmol/L，餐后3 h 10.93 mmol/L。胰岛素释放测定无异常。服上方诸症可，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄而干，脉弦。糖耐量测试和胰岛素释放测定总体水平较前有降低。苔黄而干，恐有伤阴化燥成热之弊，前方去玉米须以防伤津，加黄精滋阴之品养阴生津，处方10剂。中成药前方案加杞菊地黄丸。

2016年11月10日八诊。自测空腹血糖6.2 mmol/L。刻诊无不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄厚，舌根部苔腻，脉弦。脉象弦而未减，此为少阳八证之一，小柴胡汤主之，随证改方：北柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，熟党参30 g，炙甘草6 g，黑枣10 g，郁金15 g，麸炒枳实15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，胆南星10 g，生地黄20 g，玉米须20 g，枸杞子15 g，菊花10 g。处方处方10剂。中成药方案不变。

2017年1月18日九诊。服上方，诸症可。自测空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖6.5 mmol/L。稍口干，纳眠可，二便调。舌淡红，边齿痕。舌苔前部薄白，根部黄腻，舌有裂纹，少津。脉弦有力。患者体质量保持不变，近1个月因无药，已暂停服中药。少阳证已去，舌上裂纹考虑因阴津不足所致，故以麦味地黄汤养阴生津：熟地黄20 g，山药30 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，酒山萸肉20 g，麦冬30 g，五味子15 g，补骨脂15 g，西洋参10 g（另炖），干石斛15 g，生地黄20 g，天冬15 g，金樱子肉15 g，砂仁6 g（后下）。处方10剂。中成药方案不变。因停服中药1个月余，嘱查糖尿病相关指标，观察病情以指导后续用药。

2017年1月21日十诊。于2017年1月19日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.3%；糖耐量试验：空腹6.59 mmol/L，餐后0.5 h 10.80 mmol/L，餐后1 h 14.23 mmol/L，餐后2 h 13 mmol/L，餐后3 h 8.05 mmol/L。胰岛素释放测定无异常。服上方诸症可，少许口干口苦。舌淡红，中部有裂纹，苔黄稍腻，舌前少苔，脉弦。守前方，处方7剂。中成药方案不变。

2017年2月16日十一诊。自测空腹血糖6.0 mmol/L；餐后2 h血糖6.9 mmol/L。无特殊不适，续守原方，处方10剂。中成药方案不变。

2017年3月23日十二诊。自测空腹血糖6.0 mmol/L；餐后2 h血糖6.3 mmol/L。刻诊，口干口苦，余无他症。纳眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，中部有裂纹，脉弦。见其有口干口苦，脉弦，前方加柴胡、黄芩各10 g以和解少阳，处方10剂。中成药方案不变。

2017年5月3日十三诊。自测空腹血糖6.3 mmol/L；餐后2 h血糖8.2 mmol/L。刻诊，口干口苦，腰酸痛。纳眠可，二便调，舌红，苔白厚腻，有裂纹，脉弦。自诉腰酸，加入葛根45 g、盐杜仲10 g，仿《伤寒论》原文第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，取葛根之解肌祛风、生津舒经，加入杜仲以补肾强腰。处方10剂。中成药方案不变。

2017年5月27日十四诊。2017年5月27日在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.4%；胰岛素释放测定无异常；糖耐量试验（OGTT馒头餐）：空腹7.40 mmol/L，餐后0.5 h 10.87 mmol/L，餐后1 h 12.78 mmol/L，餐后2 h 14.76 mmol/L，餐后3 h 11.17 mmol/L；服上方，诸症可。偶有口干口苦，夜起1次。舌淡红苔黄，脉弦滑。近期自测空腹血糖5.7 mmol/L。糖耐量指标有波动，复用初诊方10剂。中成药方案不变。

2017年7月6日十五诊。服上方，无特殊症状。纳眠可，大便通，一日二行，小便调，舌淡红，苔黄腻，有裂纹，左脉弦细滑，右脉弦。患者舌质淡，脾胃有虚寒，前方加入干姜10 g，处方10剂。中成药方案不变。

2017年8月10日十六诊。近期自测血糖，空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖8 mmol/L。刻诊，近期食水果较多，诉无特殊不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔厚腻，黄白相间，少津，脉弦有力。守前方，处方10剂。中成药方案不变。

2017年9月7日十七诊。2017年9月4日患者在广州中医药大学第一附属医院行糖尿病相关实验室检查。HbAlc：6.2%；胰岛素测定无异常；糖耐量试验（OGTT）：空腹6.30 mmol/L，餐后0.5 h 9.71 mmol/L，餐后1 h 14.19 mmol/L，餐后2 h 14.69 mmol/L，餐后3 h 7.88 mmol/L。自测空腹血糖6.2mmol/L。稍有口干口苦，手脚偶有麻木，劳累后腰痛。纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。体质量53 kg。患者喜食水果，未戒口。守原方，处方15剂。中成药方案不变。

2017年11月1日十八诊。患者自测空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2 h血糖7.1 mmol/L。服上方，口干苦及手脚麻木较前减轻。轻微口干苦，手脚微麻。纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，中有裂纹，舌右侧苔厚，脉弦滑。无特殊，续守前方，处方15剂。中成药方案不变。嘱其近期停药。

按：从整体言，本病案患者以热象为主，兼夹真阴虚，表现出寒热错杂、肝郁脾虚诸症。李教授认为，治疗应以清热泻火为纲，采用寒热平调、滋阴降火、疏肝理气、化痰导滞、补脾益肾疗法。初诊，患者以风寒闭表，郁而化热为主，主要表现为口干多饮，全身皮肤瘙痒、皮疹，方以葛根芩连汤加减，重在表里双解，解表之余，兼养阴生津，清里热。二诊，皮肤瘙痒、皮疹、口干多饮症状消失，里之郁热渐清，但增消谷善饥、视物模糊诸症，原方加清消胃火之品。三诊，血糖降至正常，自服辣木籽致皮肤瘙痒，停服后瘙痒消失，考虑风邪作祟，肤痒为表证，加紫苏叶解表止痒。四诊，外因已除，苔白腻但不厚，且舌上有裂纹，考虑内热已去，胃阴不足，加玉竹滋阴，枸杞子、菊花明目补肾。五诊以后，病情趋于平稳，血糖持续回降，定期检查胰岛素水平与糖耐量，观察疗效，舌干津伤酌加黄精；或数诊仍见脉弦，改小柴胡汤合四逆散，疏肝理脾，透邪解郁；舌淡有齿痕，脾阳不足，葛根芩连汤合金匮肾气丸，温中健脾补肾之余又可防寒凉药苦寒折胃。口干甚为津伤咽干之候，以麦味地黄汤加减。老年人天癸竭，肝肾亏损，方中加入枸杞子、菊花养肝明目补肾，提高生活质量亦是诊疗关键。

糖尿病形成非一日之过，结合本案例，患者平素体健，较少到医院诊疗，健康知识欠缺，此次测出血糖升高，诊断为“糖尿病”，不排除患病时间已数年之久。初诊时，患者HbAlc 12.2%，自测空腹血糖达33 mmol/L，医院复查空腹血糖10 mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L，空腹胰岛素9.27 μU/mL，胰岛素水平高峰值在餐后2 h，但未达到空腹5倍。诊疗前未服药，治疗用纯中药汤剂和中成药。期间以汤剂为主，中成药为辅。经过近1年半治疗，并定期复查，血糖空腹接近正常6.30 mmol/L，餐后2 h血糖14.19 mmol/L，比正常值稍高，但多次复查HbAlc一直控制在6.4%这一正常值以内，胰岛素水平在正常范围内，餐后1 h后呈现高峰，接近基础值10倍，血糖检测总体呈进行性下降趋势。老年人血糖水平不宜控制于正常水平以下，可适度偏高，以防治疗中出现低血糖事件并危及生命。患者现血糖平稳，嘱其停药，并定期复诊相关指标。

患者曾因个人原因无法复诊而导致停服中药及中成药，但血糖并无明显反弹，说明中药降糖具有良好的稳定性。患者为广州番禺农民，喜耕作，日日劳作不休，运动量足够，但因消耗大，进食量多，同时种植果树，喜吃水果，未能充分理解糖尿病防治知识，故一直未能控制摄入水果。提示糖尿病知识普及，以及运动、饮食控制及护理对于控制血糖十分重要。

（病例收集得到同门刘闯、庞琳蓉、王丽琴、吴晓玲和曹姝的帮助，在此一并致谢！）