李果烈补心运脾和化痰逐瘀治疗胸痹经验

姜艳，宋耀鸿

（1.南京中医药大学，江苏南京 210000；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京 210000）

胸痹为临床常见疾病[1]，多以胸闷、胸痛为主要症状，严重时甚至出现胸痛彻背、喘息不得卧等表现，多与现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）密切相关。近年来世界卫生组织已将冠心病列为人类首位死亡原因[2]。

李果烈系南京中医药大学教授、博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，曾师从傅宗翰等多位中医大师，传承了金陵医派的学术精髓。李果烈教授从事临床、教学工作50余年，临床治病，病证结合，中西汇通，用药灵活，不拘常法，尤其擅长对胸痹的辨证施治。笔者有幸受其教诲，获益斐然，现总结李果烈教授治疗胸痹经验如下。

1 审析病机

1.1 病之本虚，尤重心脾 “胸痹”之病名虽首见于《金匮要略》，然《黄帝内经》中早有对其临床表现之记载；而后有《圣济总录·心痛总论》“卒心痛者，本于脏腑虚弱”之言，以脏腑“虚”概括了胸痹之本。气虚者，心气无力鼓动心血，则有胸闷不舒、胸中滞涩之感；血虚者心失濡养、不荣则痛，可见心胸闷痛，面色白等症；若心阴亏耗、心神欠荣，则表现为心中烦热、夜寐不佳、盗汗频作等阴虚内热之象；若心阳不足，无力助运宗气、温运血行，致胸阳不展、瘀阻心胸，可见胸中疼痛、畏寒等症。然胸痹之为病，病程较长，日久阴阳互损而致虚象兼夹。李果烈教授在多年临床工作中发现，情志与饮食失常已成为现今社会胸痹发病的两大重要因素。五脏之中，心为“君主”，主神明且统领他脏，若情志失调、七情为病，心神首当其冲，而后他脏受累；脾为“后天之本”，主水谷精微之运化，若饮食失常失宜首先损伤脾胃，进而变生他病。故李果烈教授在审析胸痹本虚病机时，尤重心脾两脏[3]。心脾二者火土互用、母子相生，协同促进血液的生成与正常运行。若饮食失宜，脾之气血受损，生化乏源，致母脏之气血亦虚，心脉不得充分濡润而作痛；又或劳神忧思过度，既耗心血，又损脾气，胸痹者主要表现为心脾两虚之证。

1.2 病之标实，尤重痰瘀 胸痹之为病，与气滞、阴寒、痰浊、瘀血等病理因素密切相关，现代研究已证实了其相关性[4-7]。古代医家亦早有对胸痹病理因素的多种分析。宋·陈无择言胸痹为“喜怒忧郁所致”，情志不舒可影响气之运行，而血随气走，气不行致血不通，故发为胸痛，多有胁肋部胀痛不舒、喜太息等气郁之症。《医学正传·胃脘痛》云：“大寒触犯心君”，若本有虚寒，适逢实寒入里结于胸，致胸中阴寒凝滞不通，而致本病，其痛势明显，亦可见肢冷、恶寒等症。《金匮要略心典》言“有痰浊阻其间”，因心之气、阳被上犯之痰浊所阻，故气不得通、阳不得展，致心胸为痹。《针灸甲乙经·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸胁榰满，鬲痛”，离经之血消散不及，或气滞、阴寒、痰浊阻络均可产生瘀血积于心胸，可见心脉瘀阻之象。

李果烈教授在多年临床辨治过程中发现，痰、瘀二者常胶着黏滞、痹阻心脉，痰瘀互结已成为胸痹常见证型之一。津液在人体内布散异常或排泄受阻可致痰浊内生，离经之血内积或脉中血行不畅则可致瘀血生成。又因“津血同源”，故痰、瘀二者常相互交结、错杂为病。痰性黏滞，若滞于脉络，阻碍气血运行，可致血行不畅；瘀血内生阻络，影响气机，气难化津，致津被迫外渗，积聚后复生痰浊，如此循环，痰瘀错杂，而胸痹日甚。

2 治则治法

2.1 心脾同调，补运结合 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”。李果烈教授在治疗胸痹时，时刻不忘其气血阴阳不足之本，尤重顾护正气。对于心气虚者，常以七福饮为基础方，治以益气养心；心血不足者，治以养血宁心，予归脾汤为底方；心阴不足者，临证以生脉散合炙甘草汤化裁，以益心气、养心阴；心阳虚衰者，当先大补元气、温通心阳，予参附汤加减。然在顾护主脏正气的同时，李果烈教授亦重视补益后天之本。《吴医汇讲》云：“脾之生化，其用在于健运”，故李果烈教授强调补脾的关键不在于“补”，而在于“运”。临证时，李果烈教授常以清平淡渗之品，如党参、白术、山药、薏苡仁一类以健脾助运，慎防壅遏失运或滋腻碍胃之弊。脾胃运化有道，五脏气血得源，心之脉络得以濡养畅通，其病乃治。

2.2 痰瘀同治，佐以温阳、调气、清热 李果烈教授在治疗胸痹痰瘀同病时，主张痰瘀同治之法[8]，临证时注重化痰药与活血祛瘀药相配，如全瓜蒌与紫丹参相伍，增强祛邪之功。在痰瘀同治之余，李果烈教授亦重视温阳、调气、清热之法。胸痹之病机为本虚标实，心之阳虚尤需重视，故本病在治痰治瘀的同时，仍需予温阳之品，鼓舞心之阳气，以助祛邪；同时，行气亦可助力于化痰祛瘀。“气为血之帅”，气行血亦行，“理气而痰自顺”，气畅而痰自消，故李果烈教授常于活血、化痰中加佛手、枳壳等调气之品，以增强化痰逐瘀之力。若痰瘀久郁化热，复灼津为痰，痰热交结复生瘀血，如此循环，则痰瘀之弊日甚，尤以好食肥甘、喜嗜烟酒之人多见。在治疗此类患者时，李果烈教授常嘱其注意饮食调摄，并佐以滋阴清热之品，如知母、竹茹一类，恐其化热复生痰瘀之变。

3 辨治特色

3.1 用药灵活，中西汇通 李果烈教授在辨治胸痹时，必详察病情，抓住其本虚标实之病机，益气通阳、健脾化痰、活血祛瘀等多法并用。李果烈教授益气通阳多以黄芪、太子参相伍，使气阳得益、津血得生，而无伤阴之弊；健脾化痰常用半夏、白术，配以全瓜蒌涤痰导滞、宽胸散结；活血祛瘀多以川芎配伍丹参，川芎为“血中气药”，善行气活血，丹参既活血又凉血，二药相伍，治以行气通络止痛、活血祛瘀生新；若遇病程日久，痰瘀互结较甚，形体尚实者，可少佐虫类药如水蛭、地鳖虫一类，搜风剔络，增强活血祛瘀之力。

对于胸痹合并他病者，李果烈教授善于借鉴现代医疗检测结果，辨证与辨病结合，指导临床用药。如胸痹合并心律失常者，加黄连、甘松清心养心；合并高血压者，加天麻、钩藤、白蒺藜平肝潜阳；合并血脂异常者，加山楂、荷叶调脂降脂；合并糖尿病者，加玄参、葛根生津降糖。

3.2 健康宣教，注重生活调摄 在治疗本病时，李果烈教授非常重视患者的情志、饮食、寒温、劳逸等多方面生活调摄。每遇患者情志不佳，李果烈教授则耐心倾听、悉心开导，嘱患者保持平和心态、心情舒畅，慎勿惊恸忧思太过。李果烈教授认为“节戒饮食乃却病之良方”，提醒胸痹者须清淡低脂饮食，食勿过饱，老年人尤须多食含膳食纤维丰富的食物，如糙米、芹菜、茼蒿一类，以保持大便通畅；同时嘱患者注意防寒保暖，寒温得宜。在工作生活中，要注意劳逸结合，适度锻炼，以力之所及、动中有静为宜。

4 验案举隅

患者刘某，男，58岁，2017年3月22日初诊，主诉为“胸闷胸痛间作5年余，加重3 d”。5年前患者活动后出现胸部闷痛不适，有压榨感，转瞬即过，休息后自行缓解，未予重视，后多在劳累、饱食、活动量增加时胸痛复作，自服“麝香保心丸”可缓解。3 d前患者进食油腻后胸中闷痛又作，疼痛较前加重，伴头晕、心悸气短、乏力，饮食尚可，溺偶淋沥，大便每1～2 d 1次，形质如常，夜寐安。面色萎黄，舌色偏暗，苔白腻，脉弦滑。心电图检查结果提示：部分导联ST段下移，T波改变。中医诊断：胸痹（痰瘀互结）；西医诊断：冠心病心绞痛。处方：炒瓜蒌皮10 g，炒瓜蒌仁10 g，川郁金10 g，枳壳10 g，紫丹参15 g，赤芍10 g，红花10 g，醋延胡索10 g，生黄芪30 g，太子参15 g，麦冬10 g，当归10 g，陈皮10 g，炒车前子10 g。共处方10剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。嘱患者慎劳静养、饮食清淡。

2017年4月5日二诊：患者诉心胸闷痛感较前缓解，乏力改善，头晕不甚，气短偶作，小便正常，余症同前。前方去赤芍、红花、当归、陈皮、车前子，生黄芪量减半，加炙五味子5 g，白芍15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，甘草5 g。继服10剂，服法同前。

2017年4月19日三诊：患者自诉胸痛未作，但近日自汗多，夜间烦热，寐不佳。处方如下：太子参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒瓜蒌皮10 g，川郁金10 g，炙甘草3 g，白芍10 g，茯苓10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g（先煎），桃奴10 g，浮小麦20 g，青蒿10 g。处方14剂，服法同前。

2017年5月3日四诊：患者诉近半个月来胸闷胸痛未再作，自汗烦热症状改善，睡眠好转，食纳可，二便调，无特殊不适。嘱患者注重生活调摄，规律作息，劳逸得当，感觉不适则随诊。

按：患者胸闷胸痛间作5年余，未予特殊治疗，瘀滞心胸日久，又逢肥腻多嗜，伤及脾胃，脾胃受损，运化水湿之力减弱，致痰湿内生，痰瘀互结，阻于心胸，故胸中闷痛急作且程度更甚，舌色偏暗，苔白腻，脉弦滑。患者胸痹长期未愈，伤及心阴，且心气虚弱，鼓动无力，心动失常，故见心悸气短、乏力。而痰浊中阻，上蒙神窍，故而头晕；痰浊下注膀胱，故而小便淋沥。

本病案辨证总属气阴两虚、痰瘀互结，治拟益气养阴、化痰祛瘀为大法。方中全瓜蒌、川郁金、枳壳同用，行气化痰宽胸并行；丹参与当归配伍，红花与赤芍、延胡索配伍，养血活血、化瘀止痛之功同奏，共助驱逐痰、瘀二邪。因患者胸痹日久，气阴耗伤较甚，故以大剂量黄芪补气升阳，以助通痹，又以太子参、麦冬益气养阴，使气长而阴不伤。同时于补益之中少佐陈皮，醒脾以助健运。而对于痰浊下注膀胱为病，李果烈教授不忘以车前子利尿通淋，解其兼症。二诊时，患者胸中闷痛缓解，故方中酌减活血化瘀之品，加以桂枝、白芍调和气血，更以茯苓、甘草补脾健脾，心脾同调；然患者仍气短偶作，故黄芪之量减半，改以五味子敛其肺气，以助气运调畅。三诊时，患者胸痛未作，但诉自汗频，夜寐烦热，此乃标实已解，本虚之象明显，故予以更方，主以生脉散益气养阴，以龙骨、牡蛎、桃奴、浮小麦重镇敛汗，同时兼顾健脾、化痰，并佐青蒿清其烦热，标本同求。药毕，胸痛未作，汗减，寐佳，症情改善。