宫颈病变筛查检测手段的联合应用效果分析

管作香

苏州平江医院，江苏 苏州 215000

近年来妇女病普查的广泛宣传，宫颈癌早期筛查技术的广泛应用及妇女保健意识的提高，宫颈癌前病变-宫颈上皮内瘤变得以早期检出，宫颈癌从不典型增生进展为原位癌要10年以上。宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。对宫颈上皮内瘤变妇女进行合理的筛查、早期干预及治疗是阻断宫颈癌发展、提高妇女生存质量的一项重要举措。坚持定期筛查、早期发现并合理干预宫颈上皮内瘤变可以阻断宫颈癌的发生和发展。我院多年来在妇女病普查中发现近年来宫颈上皮内瘤变患者有明显增多趋势，因此，有效合理的筛查、干预应引起重视。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析苏州平江医院妇科自2016年1月-2018年12月情况在我院行TCT筛查阳性的288例患者的临床资料。其中年龄35-54岁，平均为（44.7±1.6）岁；ASC-US（意义不明确的非典型鳞状细胞）147例，ASC-H（倾向于高级别鳞状上皮内病变）4例，LSIL（低度鳞状上皮内病变）35例，HSIL（高度鳞状上皮内病变）13例。

1.2 方法 所有患者行高危型HPV-DNA检测（采用第二代杂交捕获法HC-2进行高危型HPV检测，并对HPV病毒载量测定）+宫颈活检。

1.3 观察指标 观察所有患者的HPV阳性率、CINI和CINⅡ-Ⅲ及浸润癌的检出率情况。

2 结果

所有患者中，HPV阳性132人，HPV阳性率66.3%（132/199）。CINI检出17例，检出率12.9%（17/132）；CINⅡ-Ⅲ28例，检出率21.2%（28/132）；浸润癌3例，检出率2%（3/132）。

3 讨论

宫颈上皮内瘤变的临床表现多无特异性，一般无明显症状和体征，正常宫颈也占相当比例，特别是中老年妇女宫颈多光滑，故单凭肉眼观察难以发现病变。基本靠辅助检查得出。临床上CIN标准化诊断遵循“三阶梯”-HPV检测筛查和/或细胞学筛查-阴道镜检查-组织学检查。

3.1 细胞学检查 “三阶梯”诊断的第一步阴道脱落细胞学的发展，大大提高了该疾病的诊断度。经过多年的临床诊疗实践已经证明了该方法的可靠性、有效性，其操作简单、可重复性、经济易行的优点，现在已经被认为是妇科普查及常规检查的重要项目，尤其是作为大规模宫颈癌普查中初筛过程中首选手段[1]。细胞学筛查在疾病发病的初期就能发现宫颈癌，尤其是在筛查出宫颈上皮内瘤变有发展为宫颈癌趋势时，就能给予必要的合理性干预措施，阻碍其继续发展。传统的宫颈刮片不易取到宫颈管内病变，检出率为70%，漏诊率高达30%，容易漏诊[2]。液基细胞学在取材方法和标本制作过程两个方面有效改进，能够将取材器上的各类细胞都能基本保留，大大提高了薄层涂片的质量，因而增加了阅片的可鉴别性和准确性，从而提高了鳞状上皮内低度病变和鳞状上皮内高度病变的检出率，提高了宫颈高度病变的灵敏度和特异度。对于那些无明确意义的不典型鳞状细胞方面，其确定的诊断率并无优势。液基细胞学检测的另一个优点在于一次取样可多次重复制片并可供高危型HPV检测和自动阅片。

3.2 人乳头瘤状病毒DNA检测 人乳头状瘤病毒（HPV）感染是被公认为宫颈癌的确切原因之一，其发现为寻找宫颈癌筛查方法提供了新的方向。目前已知：HPV6.11.42.43.44属低危型，一般不诱发癌变。而HPV16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.或58属高危型，高危型HPV产生病毒癌蛋白：其中E6和E7蛋白作用于宿主细胞导致癌变。随着HPV高危型病毒的长期感染并连续侵犯，为发展为CINⅡ-CINⅢ病变、宫颈癌的提供主要致病条件，并逐渐加重，感染率明显上升[3]。HPV感染作为宫颈疾病的主要原因，是被公认为宫颈癌的发生发展过程中的重要源头和关键。在日常常规的细胞学检测基础上联合应用高危HPV-DNA检测项目，被医务工作者推选为最佳联合检测手段，已经得到美国宫颈癌筛查指南的推荐，并建议对高于30岁年龄的女性应该进行上述联合高检测，以便于癌前病变阶段及早发现，延长筛查间隔时间，降低总体医疗支出。对于小于30岁的正处于性活跃期的妇女，由于其感染率较高的原因并不宜应用HPV筛查，因为此年龄段的CIN的检出率较低。2015年，美国阴道镜和宫颈病理学会针对FDA批准Cobas HPV用于初筛，推出临时临床指引。2016年，美国妇产科医师学会推荐25岁以上HPV单独筛查可以作为现有以细胞学为基础的筛查方案的另一种备选选项（B类证据），HPV16/18阳性直接阴道镜检查，其他12种高危HPV阳性采用细胞学分流。目前，部分试点地区宫颈癌筛查选用高危型HPV-DNA初筛。联合筛查是最安全的方法。

4 体会

宫颈癌及癌前病变的发生在近年来有上升趋势，尤其是对于40-54岁这一年龄段人群，我们应加强其普查工作。年龄≤30岁，有性生活史的妇女，也有癌前病变风险，应加强健康宣传力度，使这部分人群意识到应该参加筛查。我们要利用广播、集中授课、黑板报、等各种形式进行预防宫颈癌知识的宣教。在建立常规筛查制度的同时，应同时有相应的合理干预措施，筛查才有意义。

宫颈薄层液基细胞学（TCT）的技术的发展和应用，对于宫颈癌和癌前病变的及早发现提供了新的途径，随着宫颈病变级别的升高，符合率越高。LSIL和HSIL的检出率对宫颈癌的二级预防起到积极作用。然而TBS分类系统提出的意义不明确的不典型鳞状细胞也随着TCT的开展而相应增多，异常细胞学报告以ASCUS最为常见，它可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性表现，表明有癌前病变甚至宫颈癌的发展的可能，至于其风险评估方面尚须进一步处理有待研究。高危型HPV可用于ASCUS分流。高危型HPV-DNA检测、阴道镜活检降低了漏诊。随着病变级别的上升，HR-HPV-DNA检出率上升，并且几乎所有的高级别病变都有HR-HPV-DNA感染，所以HR-HPV-DNA检测作为细胞学筛查的有效辅助手段已被广泛应用[4]。但单次高危型HPV-DNA检测无法区别一过性感染和持续感染，不能区分宫颈病变逆转抑或进展的HPV感染，研究显示高危型人乳头瘤病毒是造成宫颈癌的重要因素，而其中致癌基因E6、E7在患者染色体中表达出两个蛋白是致癌的重要因素，若早期对患者检测HPVE6/E7mRNA，可预防宫颈癌，降低宫颈癌的发生率。新一代宫颈癌筛查技术-E6/E7 mRNA HPV减少了一过性的假阳性，减少不必要的阴道镜转诊[5]。TCT适合在大面积筛查中应用，对细胞异常患者行高危型HPV-DNA、阴道镜活检降低漏诊率。但TCT仍存在漏诊，分析原因有：①取材部位应该选择宫颈鳞柱交接处部位，其他部位的均影响其准确性；②必须有足够的细胞数量，否则容易发生漏诊；③病理操作人员制作水平以及医生读片及诊断水平也是影响其准确性的重要因素。因此，对于已经出现临床症状、存在宫颈病变高危因素的患者，即使通过TCT检测显示正常，也应该进行联合检测。

综上所述，对适龄妇女有效、准确地筛查极为重要，联合多种方法可提高准确率，对筛查出的CIN妇女合理干预，筛查才有意义。