腹膜透析患者并发真菌性腹膜炎16例临床分析

汪宏，刘鲲，张赟辉，刘栗丽

黄山市人民医院肾内科，安徽 黄山 245000

近些年来随着国家经济的发展和医保政策的不断完善，越来越多的尿毒症患者愿意积极治疗，腹膜透析（PD）的病人逐年递增，腹透患者是居家治疗，故而腹膜透析相关性腹膜炎成为PD患者最常见的并发症，是患者退出和死亡的重要原因[1]。特别是真菌性腹膜炎（FP）的住院率、拔管率及病死率高、存活率较低，治疗非常棘手，因此，探讨FP的致病因素，对于预防和治疗意义重大。本研究对比分析2013年1月-2018年12月在我院肾内科规律随访的CAPD患者细菌性与真菌性腹膜炎的危险因素、发作特点、治疗及预后，以预防与治疗真菌性腹膜炎，延长患者的生命。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2018年12月我院收治的PD相关性腹膜炎患者241例次，所有患者均确诊为尿毒症，均行腹膜透析维持治疗，其中真菌性腹膜炎16例次、G+球菌性腹膜炎126例次、G-杆菌性腹膜炎45例次、培养阴性的腹膜炎54例次。真菌性腹膜炎16例中，男12例，女4例，平均年龄54.90±17.50岁，平均透析时间31.31±37.64个月。肾脏基础疾病：慢性肾小球肾炎10例（62.50%），糖尿病肾病5例（31.25%），高血压肾损害1例（6.25%）。真菌性腹膜炎患者中11例（68.75%）1个月内有腹腔或全身使用抗生素病史。

1.2 PD相关性腹膜炎诊断标准[2]根据2010年国际腹膜透析协会指南：1)腹痛、透出液浑浊，伴或不伴发热；2)透出液白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；3)透出液培养有病原微生物生长，符合3项中2项或以上即可诊断。PD相关性腹膜炎的患者只要透析液至少1次培养出来真菌即可诊断真菌性腹膜炎。

1.3 标本留取方式 对可能感染的患者在使用抗生素前，采用无菌操作法，用尿培养杯留取10 mL透出液送检腹水常规及涂片找霉菌，用血培养瓶留取30 mL透出液送检细菌和真菌培养。

1.4 数据收集 收集入选病例的年龄、性别、原发病、腹膜透析时间、发生FP前1个月抗生素使用情况、患者是否合并糖尿病等。并将FP组临床特点与G+球菌、G-杆菌组进行对比分析。

1.5 统计学处理 用SPSS 21.0软件处理上述所有数据后，当计量资料满足正态分布或近似正态分布时，采用均数±标准差（Mean±SD）表示；多组数据连续变量比较采用单因素方差分析，分类变量间的比较采用χ2检验，同时间点不同治疗方式比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析液培养阳性率及真菌性腹膜炎的致病菌分布情况 2013年1月-2018年12月腹膜透析相关性腹膜炎共241例次，其中FP16例次（6.64%），G+球菌126例次（52.28%）、G-杆菌45例次（18.67%）、培养阴性54例次（22.41%），培养阳性率为77.59%。真菌性腹膜炎致病菌全是念珠菌，其中白色念珠菌最多见，占25%。

2.2 真菌性腹膜炎组、G+球菌组、G-杆菌组相关数据比较FP组糖尿病患者人数以及患者出现发热腹痛等全身症状人数分别为5人（31.3%）和7人（43.8%），所占比率较G+组12人（9.5%）和10人（9.4%）、G-组6人（13.3%）和4人（8.9%）多，差异有统计学意义（P＜0.05）。FP组透析时间（31.31±37.64 min）较其余两组（G+：27.56±23.14 min、G-：20.00±21.34 min）相对长（P＜0.05），因此，糖尿病是真菌性腹膜炎的易感因素，而且全身症状较明显（P＜0.05），随着透析时间的增长真菌性腹膜炎的发生风险增大。

3 讨论

FP是尿毒症维持性腹膜透析患者医治过程中的一种严重并发症，与BP相比，FP发生率并不高。本中心6年来FP占CAPD相关性腹膜炎6.64%。真菌性腹膜炎是尿毒症患者终止PD转至血透的一个主要原因，因此随着各家腹膜透析中心的不断壮大，必须重视FP的预防和治疗，避免FP的发生。FP最常见的致病真菌为念珠菌，有报道称以白色念珠菌和近平滑念珠菌最常见[3]，我院腹透中心培养的致病真菌全部为念珠菌，其中以白色念珠菌的比例最高，为25%。由于我院检验科未开展真菌的药敏试验，因此我们在预防和治疗中目前均使用氟康唑，且从目前临床效果来看是有效的。

至于FP发生的易感因素，发现较长的透析时间可能是发生FP的一个危险因素，在我院腹膜透析中心也同样如此。有文献[4]回顾性分析发现患者发生FP前有系统使用抗生素史，这提示近期发生BP而腹腔内应用抗生素或全身使用抗生素是发生FP的高危因素。近期使用抗生素以后，会破坏正常肠道菌群，促进肠道酵母菌繁殖，会迁移至腹腔，易导致真菌性腹膜炎的发生。真菌性腹膜炎患者发生FP的临床表现相对要严重一些，主要表现为发热腹痛反跳痛的发生率高于G+球菌、G-杆菌组（P＜0.05）。但3组的性别、年龄、血常规等无统计学差异，因而临床上仍很难在病人就诊时便可推断致病菌。

拔管是治疗FP的重要措施，一旦确诊为PDFP应尽早拔管，以降低病死率及保护腹膜功能。真菌性腹膜炎的治疗除了尽早拔除导管外，还需抗真菌治疗。若单纯拔管而不抗真菌治疗可能会增加腹膜粘连的风险从而使患者失去重新开始腹膜透析的机会，在我院真菌性腹膜炎患者一旦确诊均早期拔管并予相应的抗真菌治疗。有1例患者因家庭原因拔管后即出院，未接受规律抗真菌治疗，最终死亡。这也反过来提示拔管后继续接受抗真菌治疗是必要的。一旦确诊拔除腹膜透析导管后继续使用抗真菌药至少10 d，甚至3-6周。

对于FP发生的一些易感因素进行预防能有效减少FP的发生，如加强无菌操作的培训，积极纠正贫血、低蛋白血症，减少抗菌药物的使用或者在使用抗菌药物时联合抗真菌药物预防感染，特别是一些透析时间较长的患者往往操作时开始大意，无菌观念没有开始时重视，我们更需时常加以提醒和反复宣教。我院从2018年10月至今所有PD患者只要必须使用抗生素，均预防口服氟康唑1天1次，1次50 mg，至截稿为止无1例FP患者出现，故腹膜透析患者根据病情需要使用抗生素的同时预防口服抗霉菌药物，可以减少真菌性腹膜炎的发生。