上颈椎骨折合并轻中型颅脑损伤的手术策略选择体会及效果

刘旭臣，王延斌，邱志华

1.广东三九脑科医院骨科，广东 广州 510510；2.海军特色医学中心骨科，上海 200052

上颈椎骨折合并轻中型颅脑损伤在临床上是一种比较常见的疾病，在实际治疗中往往会因为颅脑损伤症状的影响，致使颈椎骨折得不到及时有效的治疗，特别是上颈椎骨折时病情更加严重和复杂[1]。在一期确诊的颅颈联合损伤患者的治疗中，一般先对颅脑损伤进行处理后再行颈椎手术，但这有可能会导致患者颈椎颈髓损伤加重[2]。本次以本院收治的上颈椎骨折合并轻中型颅脑损伤患者36例为研究对象，总结上颈椎骨折合并轻中型颅脑损伤手术策略选择的体会及其治疗效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年6月-2019年6月本院收治的上颈椎骨折合并轻中型颅脑损伤患者36例为研究对象，纳入标准：入院格拉斯哥评分（GCS）9-14分；未出现颈髓损伤。排除标准：重度颅脑损伤，出现昏迷；有颅脑损伤既往史或颈椎手术史；同时出现其他严重损伤。36例患者中包含男21例，女15例；年龄24-69岁，平均年龄（45.38±2.17）岁；GCS中度昏迷9-11分20例，轻度昏迷12-14分16例。对患者的基本资料相应的进行统计学分析发现P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 对所有患者进行常规治疗，包括止血、预防感染、营养支持、监护、脱水以及对症治疗。经诊断确诊为上颈椎骨折合并轻中型颅脑损伤或有颈椎损伤的可能时，立即对患者进行颈部制动，首先处理颅脑损伤以及其他可能对患者生命造成威胁的损伤，等颅脑损伤病情得到控制后再对患者进行颈椎手术，在条件允许的情况下，可同时进行颅脑手术和颈椎手术。36例患者中21例颅脑损伤急诊进行骨瓣减压术或血肿清除术，15例进行保守治疗。术前11例行颅骨牵引术，25例利用颈托固定；12例一周内进行手术治疗，24例颅脑损伤病情稳定后或牵引2周后进行手术治疗，其中5例颅脑手术和颈椎手术同台进行。术后需放置引流管1-2 d，给予抗生素治疗2 d，1-2周后进行拆线处理，颈托固定3个月，记录出院时的格拉斯哥预后评分（GOS），随访12-36个月。

1.3 观察指标 观察患者临床效果，包括骨折愈合情况、颈椎稳定情况以及出院时的格拉斯哥预后评分等，并分析病例漏诊情况。其中格拉斯哥预后评分分为I-V级，V级为有轻度缺陷但可以进行正常生活；IV级为有轻度残疾，但可以在保护下工作和生活；III级为重度残疾，日常生活需要照料；II级为植物生存；I级为死亡[3]。

2 结果

2.1 临床效果 36例患者颈椎手术均顺利完成，未出现因为颈椎骨折处理不到位导致患者脊髓受伤的情况，术后患者颈部活动受限、枕部放射性疼痛等症状均得到有效缓解。2例患者颈后路出现脂肪液化，及时进行换药处理后患者伤口愈合，2周后顺利拆线；3例患者出现肺部感染，给予抗生素治疗后感染得到控制。出院时患者GOS评分V级25例，IV级11例，未出现患者死亡的情况。患者复查结果显示，全部病例骨折均得到良好愈合，颈椎稳定，未出现固定断裂、松动及脱出的情况。

2.2 漏诊病例 本组36例患者中早期颈椎骨折漏诊5例，漏诊率为13.89%（15/36），包括寰椎骨折2例，齿状突骨折3例，5例患者均为轻度颅脑损伤。2例患者在护理翻身时常有低血压的情况出现，后经颈椎CT检查后发现齿状突骨折；3例在颅脑手术治疗且病情稳定后患者自诉颈椎疼痛，经CT检查后发现2例为寰椎骨折，1例为齿状突骨折。5例患者伤后1周进行颈椎手术治疗，出院时GOS评分V级4例，IV级1例，颈椎愈合情况较好。

3 讨论

颈椎和颅脑之间存在复杂且特殊的解剖学关系，因此在出现颅脑损伤的同时患者颈椎也易受到影响。据相关资料显示，颅颈联合损伤中颈椎不同阶段受损的发生率也不同，其中上颈椎骨折的发生率可达50%以上，而上颈椎一旦出现损伤，则容易出现脱位或不稳，导致椎基底动脉供血不足和高位颈脊髓受损，患者因此可能会出现四肢瘫痪和生命危险[4]。一般情况下，患者需要外科手术进行治疗，以达到重建上颈椎稳定性的目的。

对颅颈联合损伤患者时，多数是在对患者颈部进行有效固定的基础上优先对颅脑损伤和其他可能造成生命危险的损伤进行处理。颅脑损伤病情稳定后或牵引2周后进行颈椎手术治疗，手术应尽量简洁[5]。如果颈椎骨折较为稳定且未出现神经损伤，则可先对脑损伤进行处理；如果颈椎骨折不稳定且椎管内有压迫，则建议早期进行植骨内固定术，条件允许时可与颅脑损伤手术同时进行[6]。轻中型颅脑损伤患者易出现情绪烦躁、不配合治疗的情况，临床上也可能会因为颅脑损伤症状的掩盖而忽视患者颈椎骨折以及颈髓损伤等症状，另外上颈椎损伤本身也较为隐秘，所以可能会出现漏诊的情况[7]。本组患者中共漏诊5例，均为轻度昏迷且未进行颈椎影像学检查的患者。因此，对于该类患者来说，首先要进行更为细致的查体，尤其是检查患者是否有头颈部肿胀、压痛、青紫以及活动受限的情况，然后在早期使用颈托对患者颈部进行固定，以防止脊髓、脊柱损伤进一步加重[8]。

综上所述，颈椎骨折联合颅脑损伤在临床上比较常见，对于颅脑损伤患者应重点对其颈部进行检查和保护，早期进行骨科、脑外科联合手术临床效果较好，上颈椎骨折则应尽早进行手术，不能过分强调颅脑损伤的治疗而延误颈椎手术的时机。