妊娠期妇女血清甲状腺激素变化的研究

华梦婷

攀枝花学院附属医院，四川 攀枝花 617000

1 背景

由于妊娠期妇女体内发生特殊生理变化，导致甲状腺激素水平较妊娠前有大幅度改变，越来越多的妊娠期甲状腺功能异常患者被检出。据研究报道显示，妊娠期甲亢患病率为0.1%-0.2%，临床甲减患病率为0.3%-0.5%，亚临床甲减患病率为3%-5%，而近一半以上的亚临床甲减的孕妇会发展成为临床甲减[1,2]。妊娠期甲状腺疾病多种症状与妊娠反应极为相似，若不及早检查发现加以治疗，则会对母体及胎儿造成非常严重的不良后果。

2 妊娠期甲状腺激素变化的主要影响因素

2.1 绒毛膜促性腺激素对甲状腺的刺激作用 绒毛膜促性腺激素（hCG）的α亚单位与促甲状腺素（thyroid stimulating hormone, TSH）相同，而β亚单位和受体亚单位与TSH形似，这样的构型对甲状腺细胞TSH受体具有轻度的刺激作用，而这种刺激作用可以导致垂体-甲状腺轴的抑制，因此血清hCG水平与TSH水平呈负相关关系。在妊娠8-14周时血清hCG水平逐渐达到高峰，而此时TSH水平逐渐降至最低。在Glinoer等人的研究中发现，血清hCG水平每升高10,000 U/L，FT4浓度随之可增加0.6 pmol/L，而TSH浓度下降0.1 mU/L[3]。这种机制可能导致妊娠早期一过性甲亢的发生，但也仅发生于1.5%的妊娠妇女[4]，这是因为大多数妊娠妇女的血清hCG水平高峰仅能维持数天，而临床甲亢的发生则需要血清hCG的水平较长时间维持在50,000-75,000 iu/L，所以大多数妊娠妇女不会发生临床甲亢。仅有极少数孕妇会表现为妊娠期甲亢综合征，这多与hCG增多对甲状腺的过度刺激相关[5]。在妊娠中晚期随着血清hCG水平的降低，FT4水平随之降低，而TSH水平升高。

2.2 甲状腺结合球蛋白的改变 甲状腺结合球蛋白（TBG）由肝脏合成，从妊娠6-8周开始，由于胎盘分泌雌激素增加，在雌激素的刺激下，蛋白合成能力增强，致使肝细胞合成TBG明显增加，同时雌激素还可增加TBG中唾液酸的组成成分以及改变TBG的糖基化反应，使得其半衰期延长而清除率减慢，从而进一步增加了血清中TBG的水平[6,7]，大约为非孕期TBG水平的2-3倍，由于血清TBG浓度的增加，血清总T4（TT4）、总T3（TT3）浓度增加，可达非妊娠妇女的1.5倍[8]，而血清中游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平下降。这种变化直至孕20-24周达到稳定，并持续整个妊娠过程。

2.3 脱碘酶的作用 在人的组织中存在I型、II型、III型3种脱碘酶，妊娠期这三种酶促进母体组织内的甲状腺激素脱碘化，其中I型脱碘酶的作用较弱，只有II型、III型脱碘酶对甲状腺激素代谢产生重要作用。II型脱碘酶（deiodinase type II）的主要作用是催化T4生成T3，当母体发生甲减或碘缺乏使得体内甲状腺素（T4）浓度降低时，II型脱碘酶能增加三碘甲状腺原氨酸（T3）的浓度，有助于维持甲状腺激素在母体内的稳态。而当胎儿体内甲状腺激素不足时，胎儿脑组织中的II型脱碘酶浓度和活性就会提高，保证胎儿脑部的T3浓度维持在正常水平，从而保证胎儿脑部的正常发育。III型脱碘酶（deiodinase type III）可促进T4内环脱碘酶脱碘为反T3（reverse T3, rT3），以及T3脱碘成3，3'-二碘甲状腺原氨酸（T2），造成有生理活性的T3、T4减少，避免过高的甲状腺素过度刺激胎儿。而其在胎儿体内也同样表达为高度活性，且分布广泛，在胎儿甲状腺激素局部调节中起重要作用[9]。研究认为，患有甲减的妇女在妊娠早期需增加补充左旋甲状腺激素的主要原因也与III型脱碘酶的高活性表达密切相关[10]。

2.4 肾脏对碘清除率增加 妊娠期妇女的肾小球滤过率增加，使得肾脏对碘的清除率增加，而肾小管对碘的重吸收降低，由于肾脏排出较多的碘发生内源性碘丢失；母体内一部分碘及碘化甲腺原氨酸转运至胎儿体内，使得其血清中无机碘浓度进一步下降，母体呈现相对缺碘状态；在妊娠中晚期由于胎儿甲状腺激素合成增加，胎儿对碘的需求量也增加，因此加强了母体向胎盘转运碘的能力，使得母体更容易缺碘。由于碘是合成甲状腺激素的重要原料，母体缺碘可导致甲状腺合成甲状腺激素减少。而当母体血清中甲状腺激素浓度降低时，由于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节作用，刺激腺垂体分泌TSH，母体血清TSH升高。

3 总结

综上所述可见，妊娠期甲状腺激素水平受多种因素影响，随着孕周不断发生改变，主要以促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）水平的改变贯穿整个妊娠期，妊娠合并甲状腺疾病越来越多见，及时发现、诊断并治疗妊娠期甲状腺疾病，对于减少不良的妊娠结局及优生优育具有重要意义。