试用四种象思维析“瘀毒互结”致肺癌

陈凯莉

径山镇社区卫生服务中心，浙江 杭州 310000

象思维是以客观事物自然整体显现于外的现象为依据，以物象或意象为依据，运用直觉、比喻、象征、联想、类推，等方法以表达对象世界的抽象意义，把握对象世界的普遍联系乃至本原之象的思维方式，是客观之象与心中之象的转化互动过程，是将客观获取的信息转化为“意象”而产生的关联性思维[1]。

肺癌是全球各国常见的恶性肿瘤，第三次全国居民死因调查结果显示，我国肺癌病死率已位居恶性肿瘤首位，是我国癌症防治的重点。关于肺癌的病因，传统中医理论“瘀毒互结”学说认为，它是源于“正气亏虚，毒瘀互结”于脉络而成[2]，即在外界致病因素刺激下，肺脏有形实邪积聚，瘀血久积不去，可形成有形之肿块，发为肺癌。

冯友兰说：“哲学有两种方法：正的方法和负的方法，前者是可思的、清晰的、假设的概念，后者是不可思的、神秘主义的、直觉的概念，前者是西方的，后者是东方的”[3]。《素问》曰：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥”，象思维是一种由具体到具体的具有东方特色的，具有不可思的、直觉的特色的重要的哲学思维模式[4]，比如“提壶揭盖”、“增水行舟”等，均是象思维在中医学中的具体运用。文章试从邢氏提出的象思维的4种模式：“取象类推、归纳演绎、据象辨证、以象体道”[5]来具体运用到描述“瘀毒互结”肺癌的发病特点，以及相应的 “化瘀消滞、以毒攻毒兼以扶正”主要治则，以期为临床治疗提供思维模式上的依据。现分述如下。

1 取象类推法

《素问·阴阳应象大论》曰：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也”，此处是借用天体之运动的象与我国的地势高低的现象，来推论人的耳目、手足特殊的生理特点。又如《素问·离合真邪论》曰：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天水地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起”，借用江河之水在各种气候变化时的表现，来推论“六淫”对气血经脉的影响。

取象类推是在观物取象的基础上，发现不同现象或事物之间的相似性，进而采用比喻、象征以说明问题的一种方法。是一种由个别到个别的推理。

肿瘤的形成是机体的正气不足而后邪气踞，瘀毒聚集所致。部分肺癌临床上可表现为肺部有形的实质性肿块，《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》中描述为：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，说明肺中积块、肿瘤的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关。另有研究报告显示，恶性肿瘤患者体内血液呈高凝状态，其导致的血粘度增高、血小板聚集、微循环障碍等与中医的血瘀证相似[6]。基于此，笔者认为，血液在人体之中，譬尤河流之于大地。恶性肿瘤犹如河道中的有形的“瘀滞之物”，它不仅可以使水流速变缓，还污染水质，随水流而行，对沿线的整一个生态系统造成渗透性的破坏。“活血化瘀、以毒攻毒”等同于清疏河道作业，优化水质，使河水尽量流动。并打捞有形的实质性污染物，切断来源，同时适当投入净化水质的药粉（以毒攻毒）。此外，《灵枢·经筋》曰：“手太阴之筋……其病当所过者，支转筋痛，甚成息贲，胁急吐血，手主心之筋，其病当所过者，支转筋前及胸痛，息贲”，更指出肺癌是肺之气机郁滞，血瘀络痹所致。

故而，外界致病因素刺激下，肺脏有形实邪积聚，瘀血久积不去，可形成有形之肿块，发为肺癌。与之对应的“活血化瘀、以毒攻毒”的治则治法通过“取象类推”法认为符合客观规律。

2 归纳演绎法

张志聪《侣山堂类辩》载：“夫莲茎色青味涩，中通外直，具风木之象，花红，房白，须黄，子老而黑，有五行相生之义，故能补五脏不足。五脏主藏精者也，肾为水脏，受五脏之精。石莲子色黑味涩，故用之以故精气”，该段文字，作者将莲的每一部分的具体颜色、特征归纳上升到抽象的“五行”的层面，然后又推及到莲子的具体补益五脏作用。

归纳演绎法是通过归纳提取共象，然后又通过共象对个象进行演绎推理。共象一般是指五行、阴阳等哲学层面的构建，个象则具体到各个脏腑，此处特指肺脏。

肺为相傅之官，朝百脉，之于人体有如“华盖”一般。《内经》提出无形之气属阳，有形之物为阴，故而，“瘀毒”是有形之阴邪，而肺脏本身是“阳中之阴”，瘀毒所致之癌瘤有如污垢之于华盖，需要以一种“动态”的方式祛除它。

化瘀消滞、以毒攻毒兼以扶正是肿瘤治疗的基本大法，瘀毒同治兼以益气贯穿于肿瘤治疗的整个过程。活血中药在改变血液流变学和凝固性，降低血液粘度，消除徽循环障碍方面有一定优势。目前，就肺癌的病因病机，尚有基于因子和聚类分析得出既有正气不足，又有气滞血瘀、痰凝等邪气存在[7]。这些理论创新，均扩大了“毒瘀”病因学说在临床的指导运用范围，进一步推动了“毒瘀”学说的深入发展。

3 据象辨证法

《伤寒论·太阳病篇》开篇曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，张仲景通过脉浮、头项强痛和恶寒这三个具体的病“象”，来构建太阳病的基本内涵。又如《素问·太阴阳明论》曰：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”，此处以“天气主外”、“地气主内”这两个“象”，来推得二者具体的虚实特征。

据象辩证是中医学象思维的一大特色，临床通过“四诊”所得的具体的“象”，如诊查患者的面色、舌质、舌苔、脉象等达到认识病证的过程，其过程即是“辩证”的过程。这些象，广义上还可以包括X片、CT等现代医学常用的实验室检查所获得的各类资料。

肺癌患者多伴有瘀血的病理产物，因肿瘤可压迫周围组织使其局部充血、水肿，血管发生变化，因此与之相应的活血化瘀法应贯穿其治疗的全过程。对外来“毒邪”的记载如《素问·生气通天论》：“……虽有大风苛毒弗能害也” 。一般认为“瘀毒”是由外来之毒侵袭机体蕴积体内并造成毒害的一类病邪，包括由内而生之毒。使脏腑功能和气血运行失常的一类病理因素[8]。初期是以标实为主，重在气郁、痰阻、血瘀、毒凝；晚期由实转虚，气血不足，元气亏损，甚至阴阳两虚[9]。瘀毒互结在临床四诊（望、闻、问、切）时可见咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，痰血黯红或口唇紫黯，舌质黯有瘀点、瘀斑，舌苔薄，在脉象上可见细弦或细涩等一系列瘀血之兆。临床不仅可以借助这些“象”来帮助辨证，进一步地，这些象均有助于佐证基于“瘀毒互结”的肺癌病因学说。

中医“活血化瘀、扶正祛邪”是肿瘤治疗的基本大法。肿瘤转移与复发是临床肿瘤治疗失败的主要原因，而肿瘤微环境平衡“稳态”破坏是导致肿瘤复发转移的关键。鉴于肺癌的难治性，国医大师周仲瑛临证亦提倡“瘀毒互结”一说，癌毒与瘀交织，互为因果、兼夹转化、共同为患，构成肺癌的复合病机[10]。

4 以象体道法

从整体上以直觉、顿悟的形式获得的智慧，在中国古代著作中屡见不鲜。《老子》云：“水流湿、火就燥，云从龙，风从虎，则各从其类也”，这是从所能观测想象到的水、火、云、风的具体运动模式，直接体悟到世间万物存在一种“同类相从”的道理。又如《庄子·养生主》中文惠君曰：“善哉！吾闻庖丁之言，得养生焉”，通过观看庖丁杀牛时，刀在牛的体内“游刃有余”的过程，而直接体会到养生的“大道”。

以象体道法关乎个人的“直觉”，是对某一物象或意象观察的基础上，直接体会出相关的规律或大道。是从客观物象中直接体会出道象的过程。

《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。在肺癌的发病机制中，正气亏虚，邪毒袭肺，气机不畅，血滞为瘀，瘀毒交阻，阻塞络脉，导致肺腑功能失调，正气内虚，日久逐渐形成肺部肿瘤，出现咳嗽、气促、胸痛、痰血、咯血、肺内肿块等临床表现[11]。明代张景岳提出：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”，这和肺癌晚期纵膈转移压迫喉反神经以致声哑相同，明确其预后之不良[12]。肺五行属“金”，历来医家就以“金”的某些特性来模拟肺部疾病的特征，援引“金实不鸣、金破不鸣”之说，“金”在古代是一种敲击乐器，在古代战争中运用广泛，如“鸣金收兵”，肺癌瘀毒互结之肿块，犹如“金鼓”之中的有形物块，其大小、数量、质地，均可不同程度地对敲击时的音质造成影响，对应到人体则是“劳嗽，声哑，声不能出”等肺癌咳嗽症状。

古人云：“癌瘤者，非阴阳正气所结，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”。《难经》亦云：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒浙，寒热喘咳，发为肺痈”，传统中医认为，肿瘤的发生与寒凝血瘀痰结毒邪有关，恶性肿瘤的直接病因是癌毒，其中，耗散正气、易于扩散是癌毒诸多特性中最为突出的两个方面。《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之”，更为直接指出癌症的发生是在正虚的基础上，邪毒瘀结而成。

5 小结

英国哲学家哈雷认为，理论的建立，本质上就是形成一个假说模型，通过模型形成一个关于事物内部如何作用的假想的机制，去模拟、类比、推测事物的结构和过程，从而达到对现象的解释。象思维是中医学的一种重要思维模式，是中医理论基础构建的独特思维模式之一，不仅创造了自然、人体的模型，也指导了临床用药的实践。

但目前活血化瘀法在恶性肿瘤中的运用仍存在分歧，多数学者认为通过活血化瘀法能改善肿瘤患者的高凝状态、降低复发转移率；而部分学者则认为，癌瘤的主导病因并非瘀血引起，只是中晚期肿瘤的主要病机而已。故而，就“瘀毒互结”致肺癌而立的“活血化瘀、以毒攻毒”治则治法本身有待推敲。运用象思维去分析病因病机，在客观上属于一种尝试，其目的是为服务临床治疗。另有研究表明，扶正气、消滞化瘀药可提高肿瘤患者CD3+、CD4+、NK细胞数量和CD4+/CD8+比例，增强机体免疫功能，促进肿瘤细胞凋亡；通过调节黏附机制，降低肿瘤相关巨噬细胞黏附及VEGF、MMP-9等的生成，抑制肿瘤血管新生，稳定瘤体，抑制肿瘤侵袭转移，改善预后。这些都为通过象思维所得出的结论提供了有力依据。

综上所诉，笔者认为，瘀毒互结是肺癌的一个基本病机。两者互为因果、互相影响。如《内经》所云：“夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违”。相应的，“活血化瘀”法应贯穿临床治疗肺癌“毒瘀互结”分型的治疗全过程。