临床路径带教模式对胸外科带教效果的干预作用

王 洋

桂林医学院附属医院胸外科（桂林 541001）

胸外科常见病包括肺部疾病、食管疾病、纵膈肿瘤、胸部外伤等，患者病情往往比较复杂，治疗难度大［1］。目前，我国胸外科医生呈现出年轻化趋势，由于这类疾病的治疗过程复杂，对临床医师的要求非常高，因此，医院要重视对年轻学员进行培训，提高带教质量，使其更好的适应胸外科临床工作，为患者提供优质临床服务。从胸外科带教现状上看，仍然以传统带教模式为主，总体效果欠佳［2］。近年来，研究发现临床路径带教能为带教工作提供一个标准化作业流程，在临床带教中体现出较多优势，并取得了初步成效［3］。鉴于此，本院选取84例规范化培训学员为研究对象，分析临床路径带教模式在胸外科带教中的应用价值，致力于改善带教质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2016年2月—2018年2月在我院胸外科进行规范化培训的学员84人，利用随机数字表法分成对照组与观察组各42例。对照组男24人，女18人，年龄20～25岁，平均（22.34±1.64）岁；学历：本科31人、研究生及以上11人。观察组男26人，女16人，年龄20～25岁，平均（22.18±1.35）岁；学历：本科32人、研究生及以上10人。两组性别、年龄、学历比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 带教方法

为了最大限度提高研究效能，减少误差，两组均由同组带教人员进行带教，带教小组由胸外科的7名带教人员组成，均为男性，平均年龄（41.29±5.79）岁，工作年限均≥6年，主治医师2人，副主任医师4人，主任医师1人。

1.2.1 对照组

采用常规带教模式，学员进入科室后，将其分为7个小组，每组6人，每个带教老师负责1个小组的带教工作。首先，带教老师向学员介绍科室的规则制度、工作环境等基本信息，其次，带教人员讲解带教方式，即采用示范带教形式，由带教人员向学员示范临床操作，如胸外科常见病的初步诊断、急救方法、输液应注意事项等，带教时间为3个月。

1.2.2 观察组

采用临床路径带教模式，分组方式与对照组相同，但带教形式如下：①构建临床路径带教体系：主治医师2人，副主任医师4人，主任医师1人，在带教前组织3次会议，结合胸外科疾病特点商讨临床路径的具体设计方案，并上报至胸外科临床小组进行审核，经3次修改后确定最终方案。②临床路径内容：带教时间为3个月，共计12周。第1周由带教人员介绍科室环境、规章制度、工作流程、交接班制度、胸外科常见病、诊断要点；第2～3周带教人员讲解胸外科常见病的病因、临床症状，如肺部疾病、食管疾病、纵膈肿瘤、胸部外伤等，介绍各类疾病的诊断方式与查体方法；第4～6周带教人员介绍医院的消毒隔离制度以及胸外科抢救仪器（如心脏除颤仪、呼吸机等）的使用、消毒保养方法；第7～9周带教人员介绍胸外科常见病的急救与处理方法，讲解常见并发症类型与预防措施；第10～11周带教人员重点讲解胸外科患者的常见需求，介绍医院沟通技巧；第12周巩固前几周学习的相关内容，收集学员反馈意见，并准备考核。③带教方式：采用案例教学+情境教学结合的方式进行带教。例如介绍胸外科常见病特征时选用典型病例的影像图片举例（在患者同意的情况下），引导学员对影像资料进行观察，自主思考，培养其临床工作能力。在涉及实际临床操作的带教内容时组织情境教学，例如在6人小组中，由3人扮演胸外科患者，2人扮演临床医师，2人观看情境演示过程。在情境演示结束后，由带教人员提问，如你认为胸外科疾病诊断的主要难点包括哪些？你认为哪种诊断方式更适合胸外科疾病的诊断？在提出问题后学员自主讨论，相互辩论，便于培养逻辑思维与评判性思维能力。④带教方法的改进：带教老师每月组织1次交流会，与学员讨论带教过程中存在的问题，并提出解决方案。⑤变异处理：当带教进步、带教目标与预期不一致时，带教人员与学员分析变异产生的原因，并将分析结果详细记录，上交至胸外科临床小组。

1.3 观察指标

带教老师分别在带教前、带教期满时向学员发放相关量表并要求其独立填写，量表填写完毕后当场回收，各量表均发放84份，回收84份，回收率为100%。①简易临床评估实习量表（Min-CEX）：该量表由Wiles、Norcini等编制，本研究采用李晋芳［4］等修订的版本，包括组织效能、病史询问技巧、反射检查、专业态度、沟通技能、定性诊断、定位诊断、处理建议、临床胜任能力、感觉系统检查、运动系统检查、一般情况检查12项内容，采用3等级、9分制评分法予以评估，不符合要求计1～3分，达到要求计4～6分，优秀计7～9分，分值越高表明实习效果越好。②评判性思维能力测量表（CTDI-CV）：该量表由彭美慈［5］等编制，内容包括寻找真相、分析能力、评判性思维的自信心、认知成熟度、求知欲、开放思想、系统化能力7个维度，含75个条目，每项计1～6分，分值越高表明评判性思维能力越好。该量表各维度Cronbach’s系数为0.72～0.80，可靠性较高。1.4 统计学方法

利用SPSS 20.0统计学软件处理两组数据资料，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组带教前后Min-CEX评分比较

两组带教前Min-CEX各维度评分比较无统计学意义（P＞0.05），两组带教后各评分均高于带教前，且观察组带教后除病史询问技巧、一般情况检查维度外的其他各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组带教前后CTDI-CV评分比较

两组带教前的CTDI-CV各维度评分比较无统计学意义（P＞0.05），两组带教后各维度评分均高于带教前，且观察组寻求真相、分析能力、评判性思维的自信心、认知成熟度、开放思想、系统化能力评分及总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

临床路径理念在20世纪80年代被用于医疗服务工作中，它是指临床工作者针对某类疾病所制定的有时间要求、工作顺序的一种临床服务流程，主要目的在于使有限资源最大限度被利用，改善服务质量［6-7］。近年来，临床路径理念被用于带教工作中，体现出较多优势。本研究针对胸外科临床带教采用了两种方案，结果显示观察组Min-CEX量表除病史询问技巧、一般情况检查外，其他各维度评分均高于对照组，表明临床路径带教模式能提高学员的临床工作能力。传统带教方案具有重复性、随意性、随机性等特点，且带教人员所讲授的知识比较片面、零散，导致带教效果欠佳［8-9］。而临床路径教学为带教工作提前制定了路径方案，有利于提高胸外科临床带教的系统性、规范性，且在带教过程中引用了案例教学，有利于引导学员自主思考，使其接触到更加全面的临床知识，改善工作能力。

表1 两组带教前后Min-CEX评分比较，分）

表1 两组带教前后Min-CEX评分比较，分）

与带教前比较，*P＜0.05。

Min-CEX反射检查t P组织效能病史询问技巧沟通技能定位诊断专业态度临床胜任能力处理建议感觉系统检查运动系统检查一般情况检查定性诊断总分时点带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后观察组（n=42）4.12±0.45 7.64±0.37*4.08±0.41 7.72±0.36*4.65±0.47 7.55±0.52*5.11±0.47 8.21±0.58*4.16±0.31 7.58±0.52*4.21±0.43 8.02±0.32*4.03±0.25 7.34±0.27*4.29±0.23 7.14±0.19*4.02±0.26 7.53±0.41*4.18±0.59 8.05±0.22*4.32±0.31 7.64±0.53*4.81±0.47 8.42±0.43*51.98±8.69 92.84±10.53*对照组（n=42）4.15±0.42 7.31±0.34*4.05±0.39 7.03±0.37*4.62±0.43 7.41±0.83*5.13±0.46 7.34±0.61*4.13±0.29 6.74±0.48*4.36±0.37 7.42±0.26*4.01±0.33 6.92±0.24*4.32±0.21 6.96±0.23*4.01±0.25 6.86±0.37*4.16±0.55 7.89±0.18*4.29±0.27 7.62±0.52*4.77±0.51 7.62±0.40*52.00±7.85 87.12±9.58*0.316 4.256 0.344 8.662 0.305 0.926 0.197 6.698 0.458 7.693 1.714 9.431 0.313 7.535 0.624 3.910 0.180 7.862 0.161 3.648 0.473 0.175 0.374 8.828 0.011 2.604 0.753＜0.001 0.732＜0.001 0.761 0.357 0.844＜0.001 0.648＜0.001 0.090＜0.001 0.755＜0.001 0.534＜0.001 0.858＜0.001 0.873＜0.001 0.638 0.862 0.710＜0.001 0.991 0.011

研究表明临床路径带教能使带教工作循序渐进的进行，学员与带教人员间能互相监督，在带教期间，带教人员可随时根据教学结果对路径表内容进行调整，避免带教的盲目性、随意性［10-11］。本研究发现观察组采用临床路径带教模式后，学员寻求真相、分析能力、评判性思维的自信心、认知成熟度、开放思想、系统化能力评分及总分较对照组显著增高，提示临床路径带教能提高学员的评判性思维能力。与传统带教模式比较，临床路径带教加强了学员与带教人员的交流，如每月组织交流会分析近期带教工作的不足，有利于学员充分发挥自身的评判性思维，利用辨证的观点看待问题，提高学员的评判性思维能力。此外，在本研究的临床路径带教中，带教人员采用了情境教学法，在教学过程中通过提问鼓励学员提出各自观点，各抒已见，这对培养评判性思维能力非常有益。本研究证实临床路径带教模式能提高学员的临床工作能力与评判性思维能力，为胸外科带教工作的创新提供依据，但研究也存在局限性，如仅纳入84例学员为研究对象，样本量少，且带教时间短，未来将扩大样本量，延长带教时间进行更深入分析。

综上，临床路径带教模式能提高胸外科学员的临床工作能力，并改善其评判性思维能力，在胸外科临床带教中推广价值较高。

表2 两组带教前后CTDI-CV评分比较分）

表2 两组带教前后CTDI-CV评分比较分）

CINS维度寻找真相t P分析能力评判性思维的自信心认知成熟度求知欲开放思想系统化能力总分时点带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后带教前带教后观察组（n=42）27.43±5.64 51.29±4.53*21.64±6.75 50.51±6.27*20.19±4.54 52.61±6.58*28.39±7.18 50.82±4.54*25.33±3.76 43.51±4.65*27.64±5.02 48.52±6.41*24.19±5.89 41.16±5.44*174.81±15.23 338.42±27.59*对照组（n=42）27.29±5.68 44.63±5.79*21.28±5.42 42.32±6.74*20.20±4.38 46.26±5.83*27.55±7.56 44.87±6.58*24.89±3.47 42.29±4.36*28.98±4.95 40.17±6.34*23.13±5.75 36.34±5.23*173.32±14.97 296.88±25.51*0.113 5.871 0.270 5.766 0.010 4.681 0.522 4.824 0.557 1.240 1.232 6.002 0.835 4.139 0.452 7.164 0.910＜0.001 0.788＜0.001 0.992＜0.001 0.603＜0.001 0.579 0.218 0.222＜0.001 0.406＜0.001 0.652＜0.001