孤独症治疗评定量表中文版的信度和效度检验

方 慧，任艳玲，李春燕，柯晓燕

（南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京210029*通信作者：柯晓燕，E-mail：kexiaoyan@njmu.edu.cn）

孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorders，ASD）是一组神经发育障碍性疾病，主要临床表现为社会交往障碍和交流障碍，兴趣范围狭窄、行为方式刻板和感知觉异常［1-2］。ASD儿童的父母往往承受较高的经济和心理压力，社会支持和生活质量普遍偏低［3-6］。因此，有效地评估ASD的治疗效果，对调整其治疗方案、改善ASD症状及判断预后具有重要意义。目前，对ASD治疗效果的评估多采用孤独症行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC）、儿童孤独症评定量表（Child Autism Rating Scale，CARS）等诊断评估量表。这些工具对症状评估的信度较高，但对于症状变化不太敏感。20世纪九十年代，Rimland等［7］编制了孤独症治疗评定量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）用于评估ASD的治疗效果，该量表被广泛使用。国内有学者采用中文版ATEC评估ASD的临床治疗效果［8-11］；卢建平等［12］的研究中提到ATEC的敏感度，但未对该量表进行特异度及信度检验。目前尚未查到专门针对该量表中文版信效度检验的文章。ATEC是否能反映ASD临床症状的变化，结论尚不一致［13-14］，ATEC中文版与ASD临床症状的相关性仍有待进一步验证。发育迟缓是ASD常见的共病之一，ASD人群智力障碍的患病率约为15%～65%［15］。因此，在评估ASD患儿核心症状的同时也有必要对其发育水平进行评定。本研究评价ATEC中文版的信度和效度，并探讨该量表能否反映ASD儿童的症状严重程度及发育水平。

1 对象与方法

1.1 对象

病例组为2016年6月-2018年12月在南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心门诊就诊或在康复部进行康复训练的ASD儿童。入组标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）孤独症谱系障碍诊断标准；②年龄2～6岁；③患儿监护人具有初中及以上受教育程度。排除标准：①患有严重神经系统疾病及躯体疾病；②不能配合完成相应评估项目。符合入组标准且不符合排除标准的ASD儿童共77例。面向社会招募正常儿童。入组标准：①正常发育儿童；②年龄2～6岁；③儿童监护人具有初中及以上受教育程度。排除标准：①患有严重神经系统疾病及躯体疾病；②不能配合完成相应评估项目。符合入组标准且不符合排除标准的正常儿童共71例。所有被试儿童的法定监护人均签署知情同意书。本研究通过南京医科大学附属脑科医院伦理委员会批准。

1.2 研究工具

1.2.1 ATEC

该量表由Rimland等［7］编制，共77个条目，包括4个分量表：表达/语言沟通、社交能力、感知/认知能力、健康/生理/行为。表达/语言沟通、感知/认知能力分量表按2，1，0三级标准反向评分，每级评分意义依次为“无、偶尔、经常”；社交能力分量表按0，1，2三级正向计分，每级评分意义依次为“无、偶尔、经常”；健康/生理/行为分量表按0，1，2，3四级正向计分，每级评分意义依次为“无、轻、中、重”。ATEC具有较好的信度和效度，对ASD症状的改变敏感［16］。

1.2.2 ABC

该量表由Krug编制，用于初步调查ASD患儿的行为。由父母（要求与被测儿童至少共同生活3～6周）或教师（至少生活半年）评定。量表共57个条目，以“是”或“否”作答，如果回答“是”，再按权重1～4计分。该量表信度和效度均较好［17］。

1.2.3 CARS

该量表由Schopler等［18］编制，共15个条目，采用1～4分4级评分，每个等级的意义依次为“与年龄相当的行为表现”“轻度异常”“中度异常”“严重异常”。量表总评分最高为60分。总评分30～36分且少于5项的评分高于3分，则评为轻-中度孤独症；总评分≥36分且至少有5项的评分高于3分，则评为重度孤独症。

1.2.4 孤独症诊断访谈量表修订版（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）

ADI-R是由Lord等［19］于1994年在ADI的基础上进行修订编制的标准化半定式诊断访谈工具。由经过专业培训的评估人员对ASD儿童的主要照顾者进行90～150 min访谈。访谈结果由社会交往、语言与沟通、刻板行为方式和起病4个维度组成。若每个维度均超过截止分，则可诊断为ASD。

1.2.5 Gesell发育量表

Gesell发育量表是目前临床上常用的婴幼儿发展测量工具，包含适应性行为、粗大运动、精细运动、语言、个人-社会性行为5个维度。以各维度的发育商（developmental quotient，DQ）评估儿童在不同方面的发展水平。DQ=发育年龄/实际年龄×100。

1.3 评定方法

所有ASD和正常儿童均由两名主治医师及以上职称的儿童精神科医师同时做出诊断。所有心理评估均在南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心进行，由经过统一培训的工作人员完成。ASD儿童的家长完成ABC、ATEC中文版的填写，工作人员对其家长进行ADI-R访谈，并对儿童进行CARS和Gesell发育量表评定。正常儿童的父母完成ATEC中文版的填写。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0进行统计分析。性别的组间比较采用χ2检验；被试儿童的月龄及ATEC、ABC、CARS、ADI-R、Gesell发育量表等评定结果以（±s）表示。采用Cronbach’sα系数对ATEC中文版总量表及其各分量进行内部一致性检验。邀请12名专家对量表的内容效度进行评价，采用Likert 4级评分（1=无相关、2=弱相关、3=较强相关、4=强相关），将每个条目给出评分为3或4的专家人数除以专家总人数，即为条目水平的内容效度指数（I-CVI）。通过独立样本t检验比较两组儿童ATEC中文版评分的组间差异，采用ROC曲线分析ATEC中文版的特异度和敏感度以评估区分效度。采用Spearman相关分析比较ASD儿童组ATEC评分与其余各量表评分的相关性。

2 结 果

2.1 研究对象一般资料

本研究共纳入ASD儿童77例，其中男生60例，女生17例，月龄（41.70±10.45）月；正常儿童71人，其中男生45人，女生26人，月龄（43.77±13.20）月。两组儿童性别和年龄差异均无统计学意义（χ2=3.790，P=0.052；t=1.064，P=0.289）。所有ASD儿童ADI-R四个维度的评分均超过截止分：社会交往评分为（19.45±4.38）分，语言与沟通（13.79±3.71）分，刻板行为方式（6.36±2.28）分，起病（3.83±0.89）分。ASD儿童Gesell发育量表的发育商分别为：粗大运动（74.35±13.37）、精细运动（72.35±16.72）、适应性行为（66.83±15.56）、语言（52.68±18.87）、个人-社会性行为（55.55±3.62）。

2.2 信度检验

ATEC中文版各分量表及总量表具有较高的内部一致性，其Cronbach'sα系数分别为表达/语言沟通（0.787），社交能力（0.745），感知/认知能力（0.750），健康/生理/行为（0.778），总分（0.772）。通过Spearman相关分析检验ATEC中文版总量表与各分量表之间的相关性，结果提示ATEC中文版总量表评分与表达/语言沟通、社交能力、感知/认知能力、健康/生理/行为各分量表评分均呈正相关（r=0.640、0.832、0.856、0.664，P均＜0.01）。

2.3 效度检验

2.3.1 内容效度

ATEC中文版所有条目的I-CVI值均为1，各条目均具有较高的内容效度。

2.3.2 区分效度

2.3.2.1 两组ATEC中文版评分比较

ASD儿童和正常儿童ATEC中文版总评分和各分量表评分比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）。见表1。

表1 两组ATEC中文版评分比较（±s，分）

表1 两组ATEC中文版评分比较（±s，分）

注：ATEC，孤独症治疗评定量表；ASD，孤独症谱系障碍

组 别ATEC中文版评分表达/语言沟通社交能力感知/认知能力健康/生理/行为总评分14.27±6.9614.27±6.9618.82±6.4619.47±7.3969.04±21.87 2.20±3.382.41±3.693.38±5.335.59±8.5213.58±15.74-9.419-9.805-9.466-8.912-9.914 ASD儿童组（n=77）正常儿童组（n=71）＜0.01 Z P ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3.2.2 ATEC中文版的敏感度及特异度分析

通过ROC曲线分析，对ATEC中文版总量表及各分量表进行敏感度及特异度检验，其敏感度在0.922～0.987之间，特异度在0.803～0.887之间，曲线下面积在0.924～0.972之间。见表2、图1。

表2 ATEC中文版总量表及各分量表的敏感度及特异度

图1 ATEC总量表及其各分量表的ROC曲线

2.4 ATEC中文版评分与CARS、ABC及Gesell相关维度评分的相关性

除健康/生理/行为分量表外，ATEC中文版总评分及其余各分量表评分与ABC和CARS评分均呈正相关（r=0.318～0.580，P＜0.05或0.01）。ATEC中文版的表达/语言沟通、社交能力、感知/认知能力分量表分别与Gesell发育量表中相对应的语言、个人-社会性行为、适应性行为维度的DQ呈负相关（r=-0.677、-0.383、-0.332，P均＜0.01）。见表3。

表3 ATEC评分与CARS、ABC和Gesell相关维度评分相关分析（r）

3 讨 论

ASD是一组神经发育障碍性疾病，严重影响患者的人际交往、学习和生活。准确评估ASD治疗的效果对及时调整治疗方案具有重要意义。发育迟缓在ASD人群中比较常见［15］，评估ASD的治疗效果不应仅局限于ASD的核心症状，还应兼顾其发育水平。本研究中ASD儿童的发育商低于正常发育水平，在语言、社交和社会适应性行为方面更明显。临床常用于评定ASD的工具多为诊断量表，对诊断有重要价值，但评估症状变化的敏感性不足。

ATEC是用于评估ASD治疗效果的工具，由家长填写，简单易行，涵盖了ASD常见的语言表达、社交、感知觉和行为等核心症状。本研究中，ATEC中文版总量表及各分量表的Cronbach’sα系数在0.750～0.787之间，提示ATEC具有较高的内部一致性，与既往的研究结果一致［16，20］。

ATEC中文版各条目的内容效度指数均为1，提示其具有较高的内容效度。ATEC中文版总量表及各分量表在ASD儿童组和正常儿童组中区分度良好，ROC曲线分析提示其具有较高的特异度和敏感度，提示ATEC中文版具有较高的区分效度。本研究中ATEC中文版总量表及其各分量表的特异度明显高于Geier等［13］研究结果，可能与Geier等按照ASD儿童CARS评分是否为中重度进行ROC曲线分析，而本研究采用是否临床诊断为ASD进行分析有关。

ATEC能较好地反映ASD儿童的症状及其严重程度，与既往研究结果一致［12-13，20］。ASD儿童具有较多的饮食、睡眠等问题［21-22］，评估工具CARS并未设置相关的条目，可以部分解释CARS与ATEC健康/生理/行为分量表评分没有相关性。ATEC的健康/生理/行为分量表可以帮助家长及专业人员更清晰、更直观地了解ASD儿童的上述问题。ATEC的表达/语言沟通、社交能力、感知/认知能力等分量表评分与Gesell发育量表相应维度的发育商呈负相关，提示ATEC能较好地反映患儿语言、社交和适应性行为方面的发育水平。ATEC中文版各条目均采用等级评分，能更清晰地体现患儿某个问题的严重程度，用于治疗前后评估能更好地体现其症状的变化。ATEC不仅与CARS症状量表的变化有关，同时也与发育水平相关。在对ASD患儿进行干预的过程中，不仅应观察患儿核心症状的变化，也应观察其发育水平的变化。ATEC同时包含这两个部分，是一个比较好的疗效评估工具。

本研究尚存在一定的不足：样本量较小，不足以对其各条目进行结构效度分析，后续将扩大样本量进行验证性因子分析；因入组时采用门诊与康复部训练的儿童顺序入组，人员流动性较大，同时完成治疗前后ATEC评估的病例较少，故本研究未对治疗前后ATEC评定资料进行分析，未来需进一步对ASD患儿治疗前后的ATEC评分结果进行比较。