2015～2017年某医院念珠菌感染及其耐药性分析

田洹

(甘肃中医药大学附属医院检验科，兰州 730020)

念珠菌是一种常见的条件致病菌，存在于人体体表及和外界相通的腔道中，当宿主免疫力低下时可引起多种原发或继发感染，轻者仅累及表皮和黏膜，重者可造成深部器官的侵袭性感染或菌血症[1]。近年来随着糖皮质激素、广谱抗生素及免疫抑制剂的使用，介入性操作、器官移植、肿瘤放化疗的增多等，念珠菌感染率呈持续上升趋势[2]。不同菌种的念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性存在较大差异[3]，而临床经验性用药则可能导致念珠菌耐药率上升，因而监测院内念珠菌感染的菌种类型及耐药情况对指导临床用药有着重要的意义。本文采用回顾性资料分析，对本院2015-2017年分离出的720例念珠菌菌种和药敏试验结果进行了统计分析，为临床医师合理选择用药方案提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 标本来源

2015年1月至2017年12月甘肃中医药大学附属医院共720例念珠菌感染的住院患者资料，总阳性率16.7%。数据包括性别、年龄、科室分布、菌种类型、感染部位及药敏结果，其中男性418人，女性302人，年龄中位数77岁，若同一患者同一部位标本重复送检，分离出同一菌种，统计时只统计第一次培养及药敏结果。

1.2 仪器与试剂

SDA培养基、血平板、科玛嘉念珠菌显色培养基(法国科玛嘉公司)，DL-96 Fungus真菌鉴定及药敏监测板(珠海迪尔生物工程有限公司)。

1.3 培养鉴定

送检标本先接种于沙堡弱培养基，37℃培养，每24 h观察1次结果，7 d无真菌生长，判为阴性。沙堡弱培养基上长出酵母样真菌，再接种于科玛嘉念珠菌显色培养基，25℃培养，24～48 h观察结果，根据产品说明书判断菌种。科玛嘉念珠菌显色培养基不能鉴定的菌种再用API-20C AUX鉴定，操作和结果判定依据产品说明书。沙堡弱培养基生长为非酵母类真菌的鉴定依据菌落生长特点及镜下菌丝、孢子特征，必要时做钢圈小培养鉴定 。

1.5 药敏试验

药敏试验采用珠海迪尔生物工程有限公司生产的DL-96 Fungus 5抗酵母样真菌药敏检测板，参加检测的药物包括伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伏立康唑。质控菌株为近平滑念珠菌ATCC22019及克柔念珠菌ATCC6258。药敏浓度结果按美国临床和实验室标准化协会(CLSI)致病性酵母菌抗真菌药敏试验方案M27-A判定。伊曲康唑MIC≤0.125 μg/mL为敏感，≥1 μg/mL为耐药；氟胞嘧啶MIC≤4 μg/mL为敏感，≥32 μg/mL为耐药；两性霉素B MIC≤2 μg/mL为敏感，≥8 μg/mL为耐药；伏立康唑MIC≤1 μg/mL为敏感，≥4 μg/mL为耐药；氟康唑MIC≤8 μg/mL为敏感，≥64 μg/mL为耐药。

1.6 统计学处理

使用IBM SPSS23.0对收集数据进行统计分析。计数资料以频数及构成比(%)表示，采用x2检验分析组间差异，检验水准α=0.05。计数资料组间的比较采用Spearman相关分析分析相关度。

2 结 果

2.1 720株念珠菌来源及构成比

感染来源分布见图1。3年间我院送检标本念珠菌检出数量明显上升，其中主要念珠菌感染部位为下呼吸道，共666株(92.5%)，其次为手术创口23株(3.2%)。无血液感染。经x2检验，不同年份的感染来源构成比无统计学差异(P>0.05)。

图1 2015-2017年念珠菌感染来源分布及构成比

Fig.1Sources distribution and composition ofCandidaisolates from 2015 to 2017

2.2 720株念珠菌科室及年龄分布情况

720株念珠菌科室分布情况见图2，年龄分布情况见图3。3年间念珠菌分离最多的科室为老年病科，共425株(59%)，其次为重症监护室102株(14.2%)，肺病科66株(9.2%)。3年间各科室标本数量均有所上升，但经x2检验分析不同年份间科室分布构成比无统计学差异(P>0.05)。念珠菌感染患者年龄中位数为77岁，最小值1岁，最大值97岁。

图2 2015-2017念珠菌阳性标本科室分布

Fig.2Department distribution ofCandidaisolates from 2015 to 2017

图3 2015-2017念珠菌阳性标本患者年龄分布直方图

Fig.3The age distribution of patients with a positive culture ofCandidaisolates from 2015 to 2017

2.3 念珠菌感染主要菌种分布情况

念珠菌菌种分布情况见表1。念珠菌感染中白念珠菌仍是最主要的致病菌，3年间共547株，占76%。非白念珠菌中主要为近平滑念珠菌和热带念珠菌，分别为47株(6.5%)和51株(7.1%)。白念珠菌和克柔念珠菌比例有所上升，但不同年份间念珠菌构成比无统计学差异(χ2=23.67，P=0.097)。

表1 2015-2017年标本所检出常见念珠菌株数及构成比

2.4 常见念珠菌对抗真菌药物的耐药情况

2015-2017共分离720例念珠菌，我们对其中主要的几种念珠菌对于5种抗真菌药物的耐药率进行分析，结果见表2。白念珠菌对伏立康唑耐药率最低，为4.4%，对氟康唑、伊曲康唑及两性霉素B的耐药率分别为6.0%、10.1%、9.3%。不同菌种对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及两性霉素的耐药性均有统计学差异(P<0.001)，且白念珠菌对于唑类药物及两性霉素B的耐药率远低于非白念珠菌(P<0.001)。所有念珠菌均对5-氟胞嘧啶有较高的敏感性，差异无统计学意义(χ2=10.73，P=0.217)。本调查中克柔念珠菌对氟康唑均耐药。

2.5 多重耐药分析

720株分离出的念珠菌中，有71株(9.9%)仅对一种抗真菌药物耐药，42株(5.8%)同时对两种抗真菌药物耐药，64株(8.9%)同时对3种及3种以上抗真菌药物耐药，其中对5种抗真菌药物均耐药的有22株(3.1%)。主要念珠菌的多重耐药结果见表3。白念珠菌的多重耐药率为7.9%，光滑念珠菌和克柔念珠菌的多重耐药率分别为46.3%、42.9%。不同菌种的多重耐药率差异有统计学意义(χ2=94.73，P<0.001)。

为研究念珠菌在不同抗真菌药物间交叉耐药情况，我们对念珠菌对5种抗真菌药物的耐药率进行Spearman相关分析，结果显示念珠菌除了在唑类药物间存在显著的交叉耐药(P<0.001)外，在唑类药物与5-氟胞嘧啶、唑类药物与两性霉素B以及5-氟胞嘧啶与两性霉素B之间也存在着显著的交叉耐药(P<0.001)。所有抗真菌药物中伏立康唑与氟康唑间的交叉耐药程度最高，相关系数为0.828。

表22015-2017年常见念珠菌对抗真菌药物的耐药率

Tab.2The susceptibility to antifungal agents of frequentCandidaisolates from 2015 to 2017

抗真菌药物白念珠菌(492)近平滑念珠菌(47)热带念珠菌(51)光滑念珠菌(41)克柔念珠菌(14)χ2P株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率氟康唑336.0%1225.5%1529.4%819.5%14100%151.82<0.001伊曲康唑5510.1%1225.5%2549.0%2356.1%535.7%107.74<0.001伏立康唑244.4%919.1%1325.5%24.9%17.1%55.1<0.001两性霉素B299.3%714.9%1529.4%2048.8%1529.4%76.1<0.0015-氟胞嘧啶295.3%24.3%23.9%24.9%0010.730.217

表3 主要念珠菌多重耐药情况 n(%)

3 讨 论

3.1 分布特征

2015至2017年间，我院由念珠菌引起的感染逐年升高，其中白念珠菌为真菌感染中最常见致病菌(547株/76%)，其次为热带念珠菌(51株/7.1%)，与国内外其他文献报道一致[4-5]。3年来白念珠菌分离率无显著变化，而克柔念珠菌的分离率有所上升。在傅庆萍[6]、顾兵等[7]的报道中，白念珠菌的分离率有逐年下降的趋势，非白念珠菌的分离率则持续升高，与我们的结果不完全一致，可能与各地区用药习惯的差异有关。有研究表明，唑类药物在临床上被广泛地用于经验性治疗和真菌感染的预防，其所造成的选择压力可能是念珠菌感染菌种变迁的主要原因之一[8]。

下呼吸道来源的念珠菌占总分离株数的92.5%。念珠菌感染更易于侵袭呼吸道，与呼吸道的解剖结构有关，呼吸道黏膜的温度、湿度和酸碱度均适宜于念珠菌生长[9]。另外，近年来由于呼吸机、纤支镜等侵入性操作的增多，呼吸道黏膜受损的患者越来越多。该类患者由于下呼吸道防御屏障受损，念珠菌更易在下呼吸道定植[10]。然而，由于正常人口腔中也可能存在念珠菌定植，且一般不会引发临床症状，因此在没有相关临床症状时，痰培养阳性标本应考虑来源于口腔定植念珠菌的污染[11]。我院念珠菌感染标本主要来自老年病科、ICU及肺病科，年龄多为75～90岁之间。该类患者通常免疫力低下且可能伴有呼吸道黏膜受损，并有较长的抗真菌药物使用史，均为念珠菌定植或感染的危险因素。

3.2 耐药情况

近年来由于抗真菌药物被广泛用于真菌感染预防和治疗，念珠菌对多种抗真菌药物的耐药率逐年上升[12]。本次研究发现，白念珠菌对氟康唑、伏立康唑及5-氟胞嘧啶耐药率较低，分别为6.0%、4.4%、5.3%，临床治疗白念珠菌感染时，可首选氟康唑及伏立康唑。5-氟胞嘧啶由于对肝脏及骨髓造血功能有较强毒性[13]，因而应考虑与唑类药物联合用药减少其不良反应。白念珠菌对于唑类药物及两性霉素B的耐药率显著低于非白念珠菌，这一结果与之前报道相符[14]，临床上治疗念珠菌感染时应根据其菌种差异，并根据药敏结果合理选择抗真菌药物。非白念珠菌中，热带念珠菌对除5-氟胞嘧啶以外的抗真菌药物耐药率均在25%以上，对于伊曲康唑的耐药率更是高达49%，这一结果显著高于之前的多篇报道[15,16]。由于我院收治患者主要为老年人，患者多有较长的抗真菌药物使用史，可能为感染念珠菌耐药性增高的危险因素。值得注意的是，14例克柔念珠菌对氟康唑全部耐药，有报道称克柔念珠菌对氟康唑天然耐药[17]，这一结果与该报道相符。

3.3 多重耐药

720株分离出的念珠菌中，有71株(9.9%)仅对一种抗真菌药物耐药，106株(14.7%)同时对两种或两种以上抗真菌药物耐药。非白念珠菌中光滑念珠菌和克柔念珠菌多重耐药率最高，分别为46.34%(19/41)、42.86%(6/14)。不同念珠菌的多重耐药率有显著差异，这可能与其分子水平的耐药机制有关，如白念珠菌和热带念珠菌耐药性主要与ERG11基因所介导的药物受体变构和上调有关，而光滑念珠菌耐药性的产生则主要与CDR1，CDR2基因过量表达多重药物外排泵有关[18]。

本文耐药相关性结果显示多种抗真菌药物间均存在交叉耐药。其中以氟康唑和伏立康唑相关系数最高。两者同为唑类药物，具有共同的靶点，因此在耐药性上相似。唑类药物与两性霉素B、5-氟胞嘧啶间同样存在交叉耐药。

综上所述，白念珠菌依然是念珠菌感染中的主要致病菌，其构成比在3年间并无明显变化。白念珠菌对多种抗真菌药物敏感性均较高，且耐药率显著低于非白念珠菌。不同菌种对唑类药物及两性霉素B的敏感性不同，但所有念珠菌对氟胞嘧啶均有较高敏感性。我们还发现非白念珠菌有较高的多重耐药率，临床在使用抗真菌药物治疗时应根据菌种类型及药敏结果合理用药。