腹腔镜治疗超低位直肠癌的研究进展

闫瑞锋，安海民，赵宏升，潘吉勇#

大连市第三人民医院1普外科，2急诊科，辽宁大连116033

随着中国生活水平的不断提高，人们饮食结构及生活习惯的不断改变，直肠癌的发病率不断上升。采用传统术式对直肠癌患者进行治疗不符合现阶段推广的微创技术理念，且对患者机体的损伤较大，不能解决保肛问题及盆底自主神经丛的保留问题[1]。低位直肠癌是指病灶位置距离肛缘＜8 cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，其占全部直肠癌的70%～80%[2]。临床对于直肠癌患者多给予手术治疗，而超低位直肠癌患者的病灶位置特殊，对临床外科水平的要求较高，从而导致手术难度较大，局部易复发，患者预后不佳。随着人们对直肠癌病理改变认识的不断加深，对直肠肛门解剖关系也更加明确，再加上微创技术的不断推广，在腹腔镜辅助下开展保肛手术逐渐被认可，也确保了超低位直肠癌治疗的有效性、科学性及安全性[3]。

1 超低位直肠癌简述及腹腔镜技术的应用优势

超低位直肠癌是指距离肛缘＜5 cm的直肠癌，患者主要可见便次及便状改变，指诊可触及肿块，肿块质地较硬且表面凹凸不平，部分患者肿块边缘有溃疡现象，指套可见血迹，发展至晚期时可触摸到狭窄环，手指不能深入，临床以肠镜取活组织检查便可以明确患者的病变性质[4]。以往临床多给予超低位直肠癌患者腹会阴联合切除术治疗，治疗时需要将肛门切除，实施永久性结肠造口，但该方法导致患者的生活质量下降，且预后也并未得到改善，术后并发症发生率和局部复发率均较高。申占龙等[5]研究结果显示，低位直肠癌患者接受腹会阴联合切除术治疗后，患者的5年局部复发率高达24.9%。对于超低位直肠癌患者，在切除肿瘤病灶的同时保留肛门结构的完整性及相关功能是保证其生活质量的重要条件，因此“保肛”手术于1908年被提出。腹会阴切除术在临床上的应用长达50年左右，直至直肠前切除术的出现才替代了腹会阴切除术，且有了真正意义上的“保肛”手术[6-7]。

近几年，随着结直肠外科理论的成熟和手术器械的发展，腹腔镜技术水平不断提高，在临床上不断被推广及应用，在胃肠外科治疗过程中基本得到了普及，患者于腹腔镜辅助下实施直肠癌外科手术的效果明显，其优势与常规开腹手术比较十分明确[8]。超低位直肠癌患者在腹腔镜技术辅助下开展外科手术治疗，手术视野更清晰、更广阔，操作者可以清晰地观察患者骶前间隙，更精确地分离直肠后壁，分辨阴道后壁及精囊腺，减轻了传统开腹手术对患者机体及周围组织的损伤，提高了手术安全性。目前，超低位直肠癌患者和外科医师对患者术后的生活质量均比较关注，这就需要手术操作中更加明确局部的解剖关系，在腹腔镜放大作用下实现保留自主神经这一目标，虽然术后部分男性患者发生勃起功能障碍，对其生活质量造成影响，但已经大大降低了术后患者泌尿生殖功能障碍的发生率，并且还实现了保肛愿望。

2 腹腔镜技术在超低位直肠癌患者治疗中的应用

腹腔镜技术于1991年首次被应用于大肠外科，打开了大肠微创外科的新局面。在腹腔镜技术的辅助下开展外科手术，可以减轻对患者机体的损伤，术中出血量少，术后疼痛程度相对较轻，且术后肠功能恢复快[9]。另外，临床经验丰富及操作熟练的外科医师在手术过程中，可以利用腹腔镜准确分离至肛尾韧带水平，到达直肠下段还可以延伸1～2 cm，这也为超低位直肠癌患者实施保肛手术创造了条件。超低位直肠癌患者在接受腹腔镜外科手术治疗时，遵循1～2 cm远端切缘的手术原则，术后能够保留完整的肛管及3～4 cm直肠，实现了保留肛门内外括约肌及肛提肌功能的目的[10]。目前临床治疗超低位直肠癌的术式主要有腹腔镜下直肠前切除术（又称Dixon术）、腹腔镜下全直肠系膜切除术（又称TME术）、腹腔镜下经肛门括约肌切除术（又称ISR术）及无腹部辅助切口腹腔镜改良经肛门结肠肛管吻合术（又称Parks术），具体分析如下。

2.1 腹腔镜下Dixon术

Dixon术是现阶段临床应用较为广泛的低位直肠癌根治性及保肛术式，主要是经肛门及骶后入路对病灶进行切除，再加上圆形吻合器的临床应用，在早期病变患者治疗中的应用价值较高。Dixon术在实施时坚持全直肠系膜切除原则，在距离肿瘤病灶2 cm处的远端进行切除，肛管的完整性较好，可以保留肛门的排便及控便功能；另一方面还要确保肠环切缘无肿瘤浸润现象。但因超低位直肠癌患者解剖面更为复杂，再加上盆底空间狭窄，手术操作者视野明显受到限制，不能充分显露患者精囊腺或阴道后壁等解剖结构，操作需要根据临床经验及主观触觉实施手术，导致肿瘤病灶切除不彻底，术后复发率高。茆家定等[11]采用Dixon术及腹会阴联合直肠癌根治术（又称Miles手术）治疗超低位直肠癌患者，结果显示两种方法治疗后患者的肿瘤局部复发率、远处转移率及生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但接受Dixon术治疗的患者的术后生活质量较接受Miles手术治疗的患者明显提高。现阶段，在腹腔镜技术的辅助下，利用镜头特有的30°视角基本上能够消除术野盲区，有利于操作者更加直观地探查患者的肿瘤病灶、周围重要神经及血管，明确患者骶前间隙的解剖层面，操作者能够准确分离直肠内括约肌及肛尾韧带，为超低位直肠癌患者实现保肛愿望创造条件，而且还能彻底切除肿瘤组织，患者的预后良好。

2.2 腹腔镜下TME术

TME术是现阶段直肠癌患者治疗的“金标准”，该术式在降低肿瘤局部复发率的同时，还可以充分减轻对直肠癌患者盆腔神经及系膜血管的损伤程度。手术操作过程中利用腹腔镜技术先建立气腹，放大手术视野，扩大手术操作空间，帮助手术操作者对盆筋膜壁层及脏层间的间隙进行精确判断，从而确定手术入路方式及肿瘤完整切除方案，以上操作不仅确保了直肠系膜切除的精准性及肿瘤病灶切除的彻底性，而且精细的操作还减少了患者的术中出血量，减轻了手术对患者机体的损伤程度，手术安全性较高。徐勇超等[12]对腹腔镜下TME术与常规康复手术治疗超低位直肠癌患者的疗效进行探讨，结果发现腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间和离床时间均优于对照组，但两组患者的术后并发症发生情况及1年、2年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。以上研究表明，在腹腔镜辅助下开展TME术的超低位直肠癌患者的近期疗效明显，符合微创技术要求，且术后恢复快，易被患者认可。

2.3 腹腔镜下ISR术

ISR术是近几年在超低位直肠癌患者中应用最为广泛的外科术式，主要应用于距离齿状线2～5 cm的早期癌变患者中，该术式不仅能够彻底切除恶性肿瘤病灶，还能保留患者良好的排便、控便功能。超低位直肠癌患者接受ISR术治疗时，可以分为腹部操作和会阴部操作：在腹部操作时，先严格按照全直肠系膜切除原则在肠系膜下动脉根部1 cm处切断，游离至肛提肌位置，或向下切断耻骨直肠韧带及部分肛提肌至肛管直肠环上缘，完成保护性造口，然后开始实施会阴部操作，在操作期间严格坚持无瘤原则，将肿瘤病灶及其周围系膜组织彻底切除，确保切缘组织为阴性。手术操作中联合腹腔镜技术，经腹分离直肠至盆底后在直视下对会阴部进行操作，充分切开肿瘤下缘至肛管内外括约肌，再向上游离至肛提肌，操作者视野清晰，可以保留肛门外括约肌，同时还能够保留部分内括约肌，远端切缘空间较大，这样在根治肿瘤病灶的同时，还能实现保肛目的。李全营等[13]对68例超低位直肠癌患者实施腹腔镜下ISR术治疗，并与同期74例接受开腹手术治疗的超低位直肠癌患者进行比较，结果发现腹腔镜组患者的手术时间长于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的淋巴结清扫数目、吻合口瘘发生率、肠梗阻发生率及1年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但腹腔镜组患者的切口感染例数少于开腹组，术后肛门排气时间和住院天数均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。证实了腹腔镜技术可减轻对患者机体的损伤，但术后患者仍存在复发风险，且部分患者排便功能不佳，影响其预后。

近年来，腹腔镜辅助下TME术联合ISR术的临床应用范围越来越广，改善了单纯ISR术预后不佳的弊端，虽然仍不能提高超低位直肠癌患者的5年生存率，但在提高肛门排便、控便能力方面作用明显。采用TME术、ISR术联合治疗超低位直肠癌时的手术视野更清晰，尤其在部分男性、骨盆狭小或肥胖患者中，可以减少对肿瘤组织的挤压，减少术中出血量，术中利用超声刀技术可以准确判断组织间隙，选择恰当的手术入路，对组织进行精细化解剖，避免对直肠固有筋膜、骶前筋膜、盆腔神经丛及输尿管周围组织造成损伤，在完成高位结扎系膜血管方面价值较高，具有微创、根治、保肛及美观等多重优势。江庆斌等[14]回顾性分析了35例采用腹腔镜下TME联合ISR术治疗的超低位直肠癌患者的病历资料，患者手术切缘均证实为阴性，远切缘和肿瘤下缘之间的平均距离为2.3 cm，术中平均出血量为150 ml，术后1年每天平均大便次数1～3次，患者未长期限制饮食及接受抗泻药治疗，控便良好者27例，出现吻合口瘘者2例，未出现远处转移或复发患者，患者预后良好。

2.4 腹腔镜改良Parks术

1966年，Parks术首次应用于直肠癌的治疗中，但该手术操作难度高，患者术后肛门控便能力一般，术后易出现多种并发症，应用价值一般，这主要是由于术后患者排便时直肠反射能力较差导致的。目前，在腹腔镜下实施改良Parks术，可以避免在腹部行辅助切口，经腹部将肿瘤近端的乙状结肠切除后，通过肛门拖出包括肿瘤在内的远端直肠，可通过肛门切除肿瘤肠段及肛管的手工吻合操作，患者的手术创口更小，与腹腔镜下Dixon标准术式相比，更符合微创技术理念，可通过肛门这一生理性外口进行标本收集及肛管-结肠吻合，术后可保留3 cm的直肠肛门肌管，排便时患者直肠反射能力更佳，具有肿瘤清除效果理想及肛门控便能力佳的双重作用。黄勇波等[15]对44例接受无腹部辅助切口的腹腔镜下改良Parks术治疗的超低位直肠癌患者的疗效进行分析，结果显示患者无围手术期死亡，术中出血量为（112.4±33.2）ml，术后肛门排气时间为（3.3±0.7）d，术中出血量少，且术后恢复快，术后6个月，患者的排便控制能力良好，夜间基本未见大便污染内裤现象，大便成形。术后随访12～73个月，2例患者出现局部复发，1例患者出现远处转移，肿瘤学疗效较为理想。

3 小结与展望

腹腔镜技术在超低位直肠癌患者治疗中的应用价值较高，不仅满足了保肛手术的要求，还符合微创技术原则，美观度良好，易被患者接受及认可，术后患者肛门排便及控便效果良好，在改善超低位直肠癌患者预后方面意义较大。为了进一步确保手术的根治性及安全性，术前要严格把握适应证，操作者熟练掌握腹腔镜技术，术中严格遵照全直肠系膜切除原则切除，确保远端切缘充足，术后积极训练肛门功能，促进控便能力的恢复。目前，中国达芬奇机器人手术系统及单孔腹腔镜手术已逐渐被应用与推广，相信不久的将来在临床经验及新技术辅助下超低位直肠癌患者的手术效果更为理想，预后也更佳。