经后路椎体次全切除术联合椎间支撑植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效与安全性分析

徐成振，杨文贵，韩雪昆，方 玮，苏志惠

胸腰段是脊柱损伤最常见的部位之一，其中，胸腰椎爆裂骨折占脊柱损伤比例高达10%～20%。脊柱由于存在生理弯曲，暴力作用下T11～L2节段发生爆裂性骨折的概率较高，在非手术治疗下可出现多种并发症，患者预后较差[1-3]。胸腰椎爆裂性骨折致伤因素复杂，通常由组合暴力导致，表现更复杂、损伤更严重，极易引起马尾神经损伤。椎弓根螺钉固定术是治疗此类骨折的典型手术方法，但单纯采用椎弓根螺钉术后椎体高度丢失的情况比较严重，同时存在一定内固定移位的风险[4]，因此胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择一直存在较大的分歧和争议。笔者医院2012年以来开展经后路椎体次全切除联合椎间支撑植骨术，疗效显著。

临床资料

1一般资料

2012年1月—2015年1月笔者医院收治65例椎体爆裂性骨折患者，男性30例，女性35例；年龄55～77岁，平均63.4岁。致伤原因：高处坠落伤19例，道路交通伤21例，重物打击伤15例，跌倒伤10例。伤椎节段：T1125例，T1220例，L113例，L27例。纳入标准：(1)患者受伤史明确，症状表现为受伤部位疼痛伴马尾神经损伤或肢体麻木等症状；(2)经影像学检查明确为Magerl A3型单节段胸腰椎骨折；(3)受伤至手术时间<5d。排除标准：(1)合并可引发病理性骨折的疾病，如先天性成骨不全、甲状旁腺功能亢进或骨肿瘤等；(2)影像学检查发现椎管占位面积>40%或直接存在神经损伤；(3)陈旧性骨折或受伤至手术时间>15d。

2手术方法

患者全麻插管，俯卧位，腹部悬空。将伤椎定位为中心，作正中切口依次切开至暴露伤椎。于伤椎上下椎体植入4枚椎弓根螺钉，X线下确认位置满意后用连接棒临时固定一侧上下关节突，切除对侧伤椎上下关节突、上一椎体的下关节突以及下一椎体的上关节突，小心操作避免损伤神经根。沿伤椎侧后方向剥离骨膜至椎体前，填塞纱布一块。刮除伤椎上下椎间盘，将伤椎中间骨质逐步切除，仅保留伤椎前1/3和后部骨质。将移位至椎管内的骨折块下方切空至充分暴露与对侧椎弓根连接处，用骨刀将其切断。用神经剥离子将突入椎管内的骨块小心推进空腔后取出。之后用椎间撑开器将伤椎上下椎体撑开矫正脊柱序列，测量椎体间高度及脊柱曲度满意后，取型号合适的钛网(辛迪斯医疗器械有限公司)在C臂机透视下放置于椎体中轴线上。将上下椎体横突及椎板去皮质化，于后外侧植骨，用量较少利用切除的椎体，较大取自体髂骨，最后植入连接棒。手术结束。术后给予补液、消炎、抗骨质疏松等常规治疗，术后1周在医师指导下锻炼腰背部肌肉，遵医嘱进行腰背肌功能训练。术后6周在家属陪同下佩戴支具下床活动,去除支具时间视恢复情况而定。

3观察指标

(1)记录患者治疗的一般资料，包括手术时间、术中出血量和术后指标；(2)治疗不同时间点(术前、出院时、末次随访)VAS和SF-36分数；(3)术前、出院时和末次随访时的Cobb角和椎体高度压缩率[5-6]。

4统计学分析

结果

1治疗一般情况

65例患者手术时间为3～4.5h，平均182.5min;术中出血量265～435mL，平均327.9mL；术后住院时间6～10d，平均7.5d；骨折愈合时间6～9个月，平均7.4个月；随访12～16个月，平均13.8个月；内固定拆除时间7～12 个月，平均10.5个月。期间未出现严重切口感染、内固定断裂以及椎体间支撑内植物下沉。

2不同时间点VAS和SF-36分数比较

与术前相比，出院时和末次随访时VAS评分明显下降(P<0.05)；与术前和出院时相比，末次随访时SF-36评分显著增加(P<0.05)，见表1。

典型病例见图1。

表1 不同时间点患者VAS及SF-36分数比较

与术前相比:#P<0.05；与出院时相比:ΔP<0.05

3治疗前后Cobb角及椎体高度压缩率比较

与术前Cobb角相比，出院时显著下降(t=29.185，P<0.05)。与术前椎体高度压缩率相比，出院时显著增高(t=40.747，P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后Cobb角和椎体高度压缩率比较

与术前相比：#P<0.05；与出院时相比：ΔP>0.05

a b c d

图1 患者男性，66岁，交通事故致腰背部疼痛伴活动障碍。诊断为L1椎体爆裂骨折，行经后路椎体次全切除联合椎间支撑植骨术，手术顺利，术后功能恢复良好。a.术前X线侧位片;b.术前MSCT示L1爆裂性骨折;c.术后X线侧位片示生理曲度恢复满意;d.术后MSCT示内固定位置满意

讨论

椎弓根螺钉固定术治疗单椎体爆裂性骨折是比较成熟的手术方法，但单纯螺钉固定应用于爆裂性椎体骨折生物力学稳定性较差，术后椎体高度丢失情况严重，一旦压迫神经严重影响患者的生活质量[7-9]。研究证明，椎体次全切除术联合椎间支撑植骨可有效恢复椎体高度，提高脊柱的整体稳定性，但对于手术入路的选择仍存在争议[10]。前路操作可顺利完成神经减压，在重建脊柱解剖完整性方面也较容易，但术中出血多，损伤大，术后并发症情况严重。后路操作神经减压困难，复位后椎体中部空虚，脊柱稳定性稍差，但具有创伤小、手术时间短、出血量少等优势，符合现代手术微创理念[11]。

本次研究中，所有患者顺利完成手术，并未出现严重并发症。与术前VAS分数相比，出院时和末次随访时明显下降(P<0.05)；与术前和出院时SF-36分数相比，末次随访时显著增加(P<0.05)；与术前Cobb角相比，出院时显著下降(t=29.185，P<0.05)。与术前椎体高度压缩率相比，出院时显著增高。上述结果与侯力强等[12]的研究结果一致。笔者总结经后路椎体次全切除术联合椎间支撑植骨具备以下主要特点：(1)后路操作创伤小、手术时间短，术中无需更换体位，无椎体前方重要血管干扰，视野清晰；(2)联合椎间钛网支撑植骨有效解决了椎体次全切除术导致的椎体前、中部空虚的缺点，大大提高了脊柱整体稳定性；(3)该联合术式仅去除部分关节突及椎体，保留了绝大部分椎体前柱结构和所有前纵韧带，既可防止椎体过度牵拉，也可避免钛网脱落对前方组织造成损伤。对于手术体会，笔者认为应注意以下几点：(1)神经根周围静脉丛血供丰富，操作时应避免损伤，若无法避免，应在保护好椎体侧壁节段血管的情况下用双极电凝仔细处理静脉丛至出血停止；(2)钛网置入前应仔细测量上下终板间距等解剖学参数，确保误差<2mm，过长则放置困难，过短则无支撑效果；(3)本研究所选病例均为椎管占位<40%的患者，神经减压较容易，但仍应在单侧椎弓根撑开后作临时固定，可避免减压过程中椎体不稳定造成医源性神经损伤。

综上所述，经后路椎体次全切除术联合椎间支撑植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折效果显著，手术安全性高，可有效保持伤椎高度，值得临床推广。